La cupulolithiase
Tableaux cliniques du VPPB induits par cupulolithiases
La cupulolithiase, ou plus généralement la modification de la densité relative entre la cupule et l’endolymphe, sera évoquée à chaque fois que :
- le nystagmus de position n’est pas épuisable, c’est-à-dire en pratique demeure stable en intensité après plus de 2 min de mise en position ;
- le nystagmus obéit à une logique d’atteinte cupulaire, c’est-à-dire que son intensité est maximale quand le plan de la cupule est disposé horizontalement, et ce même nystagmus s’inverse quand le plan cupulaire est retourné de 180° ;
- le nystagmus présente les caractéristiques habituelles des nystagmus périphériques c’est-à-dire :
– qu’il est inhibé en présence de repères visuels stables,
– qu’il ne change pas de sens avec la direction du regard,
– qu’il y a proportionnalité entre la vitesse du nystagmus et la sensation de vertige,
– que l’examen est indemne de signes d’appel centraux.
Formes élémentaires monocupulaires
Dès qu’un nystagmus de position évoque une cupulolithiase, ce n’est plus le plan des canaux qu’il est important de considérer, mais celui des cupules. Or, d’un point de vue anatomique, ces derniers sont décrits avec moins de précision que les plans canalaires, probablement en raison du fait que l’on est ici à la frontière entre ¡’anatomie et l’histologie.
Ce qui est bien décrit, c’est un petit repli osseux transversal de forme semi-lunaire situé à la partie antérieure de chaque ampoule, perpendiculairement à l’axe du canal. Ce repli supporte la crête ampullaire, et par conséquent il marque bien le plan de la cupule. Ce qui est moins bien précisé concerne l’angle d’abouchement de l’axe des canaux avec Putricule. Cependant on peut dire que, grossièrement, quand la tête est droite :
– les cupules des canaux latéraux sont disposées dans des plans sagittaux, à la manière des œillères d’un cheval ;
– les cupules des canaux supérieurs sont disposées dans un même plan horizontal, à la manière des mains en » pare- soleil » ;
– les cupules des canaux postérieurs, dont les ampoules viennent s’aboucher à la partie postéro-inférieure de l’utricule, sont dans un plan oblique dont la face antérieure regarde en haut et en dedans.
Ces considérations anatomiques étant faites nous prendrons comme exemple de forme élémentaire monocupulaire la cupulolithiase du canal latéral.
Diagnostic
Le premier fait à remarquer est que la position tête en avant, qui était idéale dans le cas de la recherche de la canalolithiase du canal latéral, est ici peu propice au diagnostic. En effet, les cupules des canaux latéraux se situant dans des plans sagittaux, le fait de pencher la tête en avant ou en arrière, c’est-à-dire dans le plan sagittal, ne peut avoir qu’une influence minime.
Par conséquent, les positions idéales seront ici non pas celles de Hallpike mais le décubitus latéral droit ou gauche.
Quant à la latéralité de l’affection, elle ne peut se déduire du sens du nystagmus. En effet, si la cupule est lourde, sa disposition dans un plan horizontal la fera fléchir vers le bas. Comme la phase lente de l’œil suit toujours le mouvement de la cupule, elle sera dirigée vers le bas, et le nystagmus battra par conséquent vers le plafond, c’est-à-dire qu’il sera décrit comme ayant un sens apogéotropique quelle que soit l’oreille concernée. En revanche, on pourra compter sur la différence d’intensité du nystagmus entre les positions de décubitus droit et gauche. En effet, et par opposition à la canalolithiase dans laquelle les débris peuvent migrer de façon tin peu capricieuse entre une manœuvre et une autre, il n’y a ici pas de migration et donc les choses sont plus simples car on peut appliquer la loi d’Ewald. Cette dernière, rappelons-le, précise que, toutes choses égales par ailleurs, l’intensité des nystagmus est plus forte dans le sens excitateur que dans le sens inhibiteur. Le cas d’une cupulolithiase du canal latéral gauche, permet de remarquer qu’en position de décubitus droit, l’oreille gauche, en position haute, est excitée par l’hyperdensité cupulaire. Cette excitation se traduit par un nystagmus gauche. À l’inverse, la position du décubitus gauche entraîne un nystagmus d’inhibition qui bat vers la droite, et dont l’intensité est moins intense, en conformité avec la loi d’Ewald.
Traitement
En théorie les manœuvres libératoires, qui partent du principe qu’il y a lieu de déplacer des débris dans la lumière du canal en les faisant progresser vers la sortie, sont ici inapplicables : seul le traitement symptomatique, et des conseils positionnels, devraient être de rigueur en l’absence d’hypothèse étiologique et en attendant le retour progressif à l’isodensité cupulo endolympha tique.
Cependant, il est possible, en particulier si la cupulolithiase est intriquée avec, ou fait suite à une canalolithiase, de suspecter l’adhérence de débris à la surface de la cupule comme étant à l’origine de l’hyperdensité. Dans ce cas et si aucune contre-indication liée à l’âge, à l’état rhumatologique, ou à d’autrès considérations ne s’y oppose, on pourra essayer de réaliser des manœuvres un peu brutales, au besoin avec l’assistance d’un vibrateur osseux, dans l’espoir de détacher les débris et de revenir ainsi au cas du traitement de la canalolithiase.
Formes pluricupulaires
Les formes pluricupulaires, qui sont en fait assez rares, se repèrent par le fait qu’elles font intervenir les trois directions élémentaires des mouvements oculaires simultanément, c’est-à-dire :
- la direction horizontale impliquant le canal latéral ;
- la direction verticale et torsionnelle impliquant les canaux supérieur et postérieur.
Dans chacune de ces trois directions on retrouve la » logique » comportementale canalaire propre à l’hypothèse de l’hyperdensité cupulaire c’est-à-dire :
- un nystagmus inépuisable, maximum quand la cupule est horizontale, et pouvant s’inverser avec l’inversion de la position de la tête ;
- l’absence de signes de centralité.
L’hypothèse la plus probable n’est plus la présence de débris adhérents, mais plutôt celle d’un changement de densité de l’endolymphe par rapport aux cupules. Un tel changement de densité pourrait par exemple survenir unilatéralement du fait d’une libération de macromolécules dans l’endolymphe, par suite d’une cytolyse locale.
Mais le cas le plus fréquent est représenté par l’atteinte bilatérale consécutive à l’intoxication éthylique aiguë. En effet, l’alcool étant moins dense que l’endolymphe, sa diffusion plus rapide dans les cupules que dans les liquides de l’oreille interne rend provisoirement les cupules trop légères. Et cette hypodensité peut expliquer pourquoi le fait de s’allonger ne fait souvent que renforcer les vertiges liés à l’intoxication alcoolique aiguë. Cependant au stade précoce, où l’alcoolémie est élevée, le syndrome d’hyperlégèreté cupulaire bilatéral passe le plus souvent inaperçu devant la richesse des signes centraux avec, en particulier, des nystagmus qui changent de sens selon la direction du regard. En revanche au stade tardif, où l’alcoolémie a disparu, et où ne persiste que la » gueule de bois » du petit matin consécutive à la déshydratation, la perturbation vestibulaire devient plus remarquable. À cet instant en effet, les molécules d’alcool ont quitté les cupules, mais sont encore présentes dans l’endolymphe. C’est donc autour de l’endolymphe de devenir plus légère que les cupules, ce qui permettra de constater une forme bilatérale d’hyperdensité relative des cupules, qui ne mérite certainement pas le suffixe de » lithiase ».
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1 réponses pour "La cupulolithiase"
Depuis 15jours je présente une cupuloli tissé avec un nystagmus gauche je suis traité par un orl et kinésithérapeute vestibulaire je perd l’équilibre et sensation d’être ivre j’aimerais savoir combien de temps les symptômes disparaissent merci de me répondre!
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