Notion anatomiques et fonctionnelles utiles:Oreille moyenne

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La membrane tympanique et ses repères anatomiques

L’oreille moyenne commence à la membrane tympanique (MT). C’est la structure qui a le plus de valeur diagnostique pour le clinicien puisque son aspect et ce qui peut être aperçu à travers elle sont, somme toute, les seuls indices de ce qui se passe dans la caisse du tympan. Le repère le plus visible sous le tympan est le manubrium ou manche du marteau, partie inférieure du premier osselet. La partie supérieure du manche du marteau présente une saillie bien visible à la partie supérieure du tympan, la courte apophyse ou apophyse externe du marteau. La partie inférieure du manche se termine par Yumbo ou spatule à l’apex de la membrane tympanique (la MT est en fait de forme conique, concave de dehors en dedans). Ainsi, l’umbo, sa dépression centrale la plus profonde, a un aspect circulaire.

La lumière utilisée pour l’examen se réfléchit de manière particulièrement brillante sur une portion triangulaire du tympan située à sa partie antéro- inférieure par rapport à l’umbo, le triangle lumineux. Lorsqu’un tympan devient mat du fait d’une infection aiguë ou chronique ou d’un épaississement pour d’autres raisons, le triangle peut devenir moins ou plus du tout lumineux. Mais ce n’est pas un critère infaillible ; le triangle lumineux peut persister dans de nombreuses anomalies de l’oreille moyenne, en particulier celles qui s’accompagnent de rétention de liquide séreux clair.

La plus grande partie du tympan (la pars tensa) a trois couches : une couche externe kératinisée, une couche moyenne fibreuse et une couche interne à épithélium cubique. Au-dessus de l’apophyse externe du marteau se situe une petite portion de tympan variable et irrégulière appelée pars flaccida, qui ne comprend pas de couche moyenne fibreuse mais seulement une couche externe kératinisée et profonde muqueuse. La pars flaccida a une importance clinique comme site possible de départ de cholestéatome. Il en va de même pour la partie

postéro-supérieure de la pars tensa qui peut aussi être dépourvue de couche moyenne fibreuse dans certains états pathologiques. Le cholestéatome, une prolifération kératinisée, sera discuté de façon plus approfondie plus loin.

lin haut et en arrière, la longue apophyse de Y enclume est souvent visible en profondeur et à distance du tympan, là où elle s’articule au bouton de l’étrier. Orienté vers l’arrière, le tendon du muscle de l’étrier peut parfois être vu. La longue apophyse de l’enclume, verticale, et le tendon du muscle de l’étrier horizontal peuvent parfois être aperçus comme un « V » penché vers l’arrière. Les recouvrant et situé au-dessus d’eux, immédiatement adjacent .m rebord tympanique, le ruban blanc de la corde du tympan peut aussi être visible à travers le tympan. Elle naît du nerf facial – septième nerf crânien – et chemine vers l’avant dans la caisse du tympan, entre marteau et enclume pour aller finalement innerver la partie antérieure de la langue où elle recueille les sensations gustatives. Difficile à voir à travers la MT, Y étrier, le plus petit os du corps, transmet le son, de l’enclume à la fenêtre ovale via sa platine. Il a réellement la forme d’un étrier orienté de dehors en dedans vers l’oreille interne. La fenêtre ronde et la saillie du promontoire sont des structures de la paroi interne de l’oreille moyenne. La visibilité de tous ces repères varie avec l’anatomie et la transparence du tympan.

La périphérie de la pars tensa, au contact de la partie la plus profonde du conduit, est épaissie en un anneau fibreux blanc et dense appelé l’annulus.

La bande vasculaire.Elle est visible à la partie supérieure du tympan, juste en arrière du manche du marteau, et donne des branches qui descendent sur le tympan juste en arrière du manche, mais aussi en arrière le long de l’annulus périphérique. Ces vaisseaux peuvent devenir très rouges et inflammatoires au début d’une otite moyenne aiguë. Cependant, ils peuvent être aussi bien visibles chez le sujet normal.

Les osselets et leur fonction

Ici, nous allons décrire plus en détail les osselets et le contenu de l’oreille moyenne. La membrane tympanique et l’os des parties supérieure et postérieure du conduit ainsi que la corticale de la mastoïde ont été « gommés » sur cette représentation.

Les osselets – le marteau, l’enclume et l’étrier – transmettent les vibrations sonores de la grande membrane tympanique vers la petite fenêtre ovale avec un gain mécanique considérable. Ce système est en fait un adaptateur d’impédance qui permet aux ondes sonores véhiculées dans l’air à un niveau d’énergie faible d’être transférées dans le milieu liquide de l’oreille interne qui offre une plus grande résistance au déplacement du son. Un poisson, par exemple, n’a pas besoin d’oreille moyenne – les ondes sonores qu’il reçoit sont déjà véhiculées en milieu liquide. Ainsi il n’y a (|u’une simple membrane entre le liquide de son oreille interne et l’océan. Sortez ce poisson de l’eau, et il aura une perte auditive de 30 dB pour les sons véhiculés dans l’air. Si les hommes n’avaient pas de mécanisme d’oreille moyenne, ils auraient ainsi une hypoacousie de transmission de 30 dB. Cette situation est en lait simulée par un épanchement liquidien qui remplit l’oreille moyenne ou par nne perforation du tympan avec rupture de continuité de la chaîne ossiculaire. Dans l’une et l’autre situation, on essaye de transmettre des ondes sonores non .unplifiées de l’air directement dans un milieu liquide. Le rapport de surface élevé e ntre la membrane tympanique et la fenêtre ovale encore renforcé par l’effet de levier mécanique des osselets surmonte cette perte partielle.

Des hypoacousies de transmission de degrés divers résultent de différentes «iItérations du système de l’oreille moyenne. Citons en exemple les perforations, les cicatrices, les pressions négatives dans la caisse, les épanchements liquidiens, le blocage des osselets ou les ruptures de la chaîne et, bien sûr, les obstructions du conduit auditif externe. Contrairement à la croyance populaire, une perforation de taille modérée de la MT n’entraîne pas une très grande hypoacousie

il y a toujours une surface vibrante suffisante et l’effet de levier des osselets est conservé. La petite perforation d’un aérateur transtympanique, mis en place pour traiter un épanchement liquidien dans l’oreille moyenne, n’entraîne pas de baisse mesurable de l’audition et, bien sûr, peut corriger une baisse notable liée au problème d’oreille moyenne qu’elle a pour but de traiter. Les plus grandes amplitudes de perte auditive liées à la transmission sont de l’ordre de 50 à 60 dB I IL. Elles peuvent être constatées dans les atrésies congénitales du conduit et de l’oreille moyenne avec obstruction externe épaisse et malformations des osselets.

Anatomie descriptive et rapports de l’oreille moyenne

Continuez à vous reporter à la figure 3.5 tandis que nous décrivons l’anatomie et les fonctions d’autres structures situées dans ou à proximité de l’oreille moyenne. Comme le montre la figure, la plus grande partie de la masse des osselets, à savoir les têtes du marteau et de l’enclume, est située dans l’épilympanum ou attique, dans la partie toute supérieure de la cavité de l’oreille moyenne. Elle ne peut donc être vue à travers la MT. Comme nous l’avons dit plus haut, la corde du tympan chemine vers l’avant horizontalement, provenant du nerf facial, puis passant entre marteau et enclume. Elle n’est pas toujours visible à travers la MT.

Il y a deux petits muscles dans l’oreille moyenne : le stapédius, ou muscle de l’étrier, et le tensor tympani, ou muscle du marteau. Le muscle de l’étrier, innervé par une branche du nerf facial VII, se contracte de manière réflexe en cas d’exposition au bruit intense, protégeant l’oreille du traumatisme sonore en immobilisant l’étrier par sa contraction. Le muscle du marteau s’insère sur le manche du marteau. Il est innervé par le trijumeau et son rôle est probablement similaire à celui du muscle de l’étrier dans la protection contre le bruit. Il se contracte aussi en même temps que certains muscles pharyngés, suggérant un rôle dans le raidissement de la chaîne lors de la déglutition.

Le nerffacial VII a un cheminement complexe dans l’os temporal. Il chemine transversalement du tronc le long du conduit auditif interne (CAI) vers la

partie antéro-supérieure de la paroi interne de la caisse et tourne alors brusquement vers l’arrière, juste en dedans du malléus, tout en restant dans la capsule otique de l’oreille interne. De là, il chemine horizontalement vers l’arrière, passe juste au-dessus de l’étrier dans sa fosse ovale, après quoi il s’oriente vers le bas et descend verticalement derrière la caisse du tympan pour sortir du temporal en avant de la pointe de la mastoïde après avoir donné des branches à la corde du tympan et au muscle de l’étrier. La figure 3.5 n’en montre que la portion horizontale et la portion verticale.

La coque osseuse qui recouvre le facial peut être déhiscente dans son trajet dans la paroi interne de l’oreille moyenne, rendant sa blessure chirurgicale possible. Très rarement, un patient atteint d’otite moyenne aiguë peut présenter une paralysie faciale liée à l’infection du nerf par le biais d’une telle déhiscence. On peut aussi penser que le confinement du nerf dans son canal osseux contribue à aggraver la paralysie de Bell, ou paralysie faciale a frigore. Cette neuropathie virale ou postvirale entraîne une inflammation et un œdème du nerf qui n’a pas la place de se dilater. Dans le passé, des décompressions chirurgicales du nerf facial étaient pratiquées dans cette pathologie avec certains succès.

Continuant son chemin, le nerf facial pénètre dans la glande parotide vers l’avant après sa sortie de l’orifice stylomastoïdien. À nouveau, il est exposé à la possibilité d’une compression par une tumeur parotidienne ou à une blessure chirurgicale lors de l’ablation de cette tumeur. À l’évidence, ce nerf est une grande source de soucis et de menace pour le praticien ORL.

L’antre mastoïdien, une cavité postérieure à l’attique (recouverte et non visible sur la figure 3.5), contient la saillie du canal semi-circulaire externe en dessous de l’extrémité de la courte apophyse de l’enclume. Autour de l’antre, la structure alvéolée en nid d’abeilles du reste de la mastoïde, ensemble de cavités aériennes qui pneumatisent une grande partie de l’os, constitue un « coussin d’air » pour amortir les variations de pression dans l’oreille moyenne. Le développement de cette pneumatisation se fait pendant l’enfance et son étendue est variable à l’âge adulte. Des oreilles moyennes saines et bien aérées laissent se former des mastoïdes bien pneumatisées. Les adultes qui ont eu beaucoup de problèmes tubotympaniques pendant l’enfance ont souvent des mastoïdes peu développées et non aérées. Ces modifications vues sur des scanners ou des radiographies conventionnelles sont quelquefois, à tort, décrites par le radiologue comme mastoïdite – les termes de mastoïde peu développée ou sclé- reuse seraient plus appropriés. Les patients chez qui de telles images sont trouvées sont néanmoins susceptibles d’avoir des problèmes chroniques d’oreille moyenne ou de mastoïde et pourraient développer une mastoïdite.

Revenons encore à la figure 3.5 et notons que la plus grande partie de la paroi interne de l’oreille moyenne est occupée par le promontoire, une saillie osseuse convexe recouvrant le tour basai de la cochlée. En bas et en arrière, une niche abrite la fenêtre ronde, l’extrémité de la rampe tympanique de la cochlée (nous y reviendrons plus loin). Le plexus de Jacobson (branche du neuvième nerf crânien, non dessiné) innerve l’intérieur de la caisse et chemine sur le promontoire.

En avant, la muqueuse respiratoire de l’oreille moyenne s’épaissit et comprend plus de glandes muqueuses vers l’entrée de la trompe d’Eustache.

Ils peut expliquer les épanchements muqueux épais que l’on observe dans les dysfonctionnements tubaires chroniques. La trompe elle-même se dirige t u bas et en dedans pour aboutir dans le nasopharynx et n’est habituellement béante. C’est sous l’effet de contractions musculaires, essentiellement des icnseurs du palais, que la trompe s’ouvre par intermittence. Cela survient pendant la parole, le bâillement ou la déglutition ainsi qu’à l’occasion d’autres Mouvements inconscients du pharynx. L’ouverture de la trompe permet à l’air, qui est par ailleurs en permanence absorbé passivement dans la caisse,d’être renouvelé et d’équilibrer ainsi les pressions de part et d’autre du tympan.

Il draine le sang du sinus latéral ou Monde qui descend en arrière de la mastoïde. Rarement, un glomus jugulaire, mineur vasculaire, peut se développer au niveau du golfe de la jugulaire, induisant un acouphène pulsatile comme signe fonctionnel précoce. Certains sont visibles comme une masse rouge, ressemblant à une framboise visible par transparence dans la caisse, mais d’autres peuvent être invisibles.