Matériel et méthodes d'examen des oreilles:Matériel de base

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Dans un texte s’adressant à toutes les professions de santé amenées à s’occuper des oreilles nous devrions décrire plusieurs niveaux d’équipement pour le cabinet. Par exemple, un médecin de famille de Big Moose, état de New York, aura plus tendance à prendre en charge un problème d’oreille qu’un interniste dans un cabinet multidisciplinaire de New York City. L’ORL le plus proche est à des heures de route de Big Moose alors qu’en ville, le spécialiste peut n’être qu’au bout du couloir. Ainsi le médecin exerçant à la campagne , sans doute besoin de plus de matériel et de savoir-faire que son collègue en ville.

En général, dans le domaine médical, un médecin bien formé a des chances de faire le bon diagnostic dans 90 p. 100 des cas après avoir interrogé le patient sur l’histoire de sa maladie et fait un examen simple. Avec les problèmes d’oreille, cependant, ce n’est pas toujours le cas. Des obstacles dans le conduit auditif externe, y compris du cérumen ou autres débris, peuvent rendre impossible un bon examen de l’oreille. De façon anecdotique, j’ai vu un certain nombre de patients adressés pour perforation du tympan qui avaient des dépôts étranges dans le conduit, et pas de perforation. Une gamme de matériels et différents niveaux de savoir-faire sont nécessaires pour se débarrasser de tels inconvénients. Dès lors, une fois le conduit libéré apparaît la difficulté d’inspecter le tympan et de juger de sa mobilité. Bien plus, à quel point est-il possible d’évaluer l’audition d’un patient au cabinet ? C’est l’équipement en matériel à visée diagnostique qui fait la différence.

Matériel de base

Le matériel essentiel pour l’examen de l’oreille comprend les éléments suivants qui permettront au clinicien avisé de diagnostiquer la plupart des problèmes :

un otoscope avec lampe incorporée, une poire pneumatique et des spéculums de différentes tailles ;
des diapasons ;
un système d’irrigation tel qu’une grande seringue à oreilles ou un Water- Pick ;
un flacon de solution cérulytique.

L’otoscope

L’otoscope manuel avec loupe incorporée donne une vision assez bonne du conduit et de la membrane tympanique (MT). En utilisant un spéculum de taille appropriée et la poire pneumatique, on peut se faire une idée de la mobilité de la MT. Cela est très important pour évaluer l’aération de l’oreille moyenne ou son absence due à un épanchement ou une rétraction. Un tympan normal se laisse aspirer et refouler quand on exerce des pressions positives ou négatives dans le conduit grâce à la poire pneumatique. Un tympan rétracté (à cause d’une dépression dans la caisse) ne se laissera qu’aspirer mais pas refouler par le jeu de la poire. En cas de tympan très rétracté ou de caisse remplie de liquide et ne contenant pas d’air, la mobilité sera quasi nulle. En cas de perforation du tympan, elle est totalement nulle.
Parfois il est impossible d’obtenir une bonne étanchéité entre spéculum et conduit à cause de la forme elliptique du conduit chez de nombreux patients. Cette mauvaise étanchéité peut faire apparaître un tympan normal immobile. Dans ces cas, plusieurs essais avec des spéculums de taille différente et l’expérience peuvent faire la différence. Mais, attention, appuyer trop fort sur le conduit avec le spéculum peut être très douloureux !

Les diapasons

Le diapason 512 Hz est la fréquence la plus souvent utilisée pour évaluer l’audition grâce aux tests de Weber et de Rinne. Le test de Weber consiste à placer le pied du diapason vibrant au milieu du front du patient ou sur le sommet de son crâne ou encore sur le haut de son nez. Le son est transmis également aux deux cochlées par la conduction osseuse. Tandis que le diapason vibre, on demande au patient dans quelle oreille le son lui paraît le plus fort. Un patient porteur d’hypoacousie de perception unilatérale entendra le son du diapason plus fort dans son oreille normale. Un patient porteur d’une hypoacousie de transmission l’entendra plus fort du côté malade en raison du phénomène d’autophonie (voir Chapitre 1). N’oubliez pas, cependant, que le test ne concerne que la fréquence utilisée, dans le cas présent le 512 Hz. Par exemple, un patient ayant une hypoacousie de perception sur les aigus pourra garder un Weber centré au diapason 512 Hz s’il n’a pas de perte auditive sur cette fréquence.
Le test de Rinne, modifié ici pour le rendre plus simple, est un moyen rapide pour déterminer l’origine transmissionnelle d’une hypoacousie sur une oreille. Placez le pied du diapason vibrant sur la mastoïde du patient pendant quelques secondes, puis amenez les branches du diapason, toujours vibrant, à 10 cm de l’oreille du patient. Demandez-lui : « Cela fait-il plus de bruit contre l’os ou devant l’oreille, dans l’air ? » Un patient entendant normalement (ou ayant une hypoacousie de perception) trouvera le son plus fort « dans l’air » que « contre l’os ». À l’inverse, un patient porteur d’une hypoacousie de transmission notable (25 dB HL ou plus) entendra le diapason plus fort contre l’os que dans l’air. Si vous avez un diapason sous la main, faites un essai sur votre propre oreille droite avec le conduit libre ; le Rinne devrait être « normal ». Obturez maintenant votre conduit avec l’index gauche afin de réaliser une hypoacousie de transmission et refaites le test ; le Rinne devrait être « anormal » ou « inverse ». Il est souvent recommandé d’utiliser les termes « positifs » et « négatifs » mais ils peuvent être source d’ambiguïté. Noter « conduction aérienne supérieure ou inférieure à conduction osseuse » est la plus sûre façon de ne laisser aucune place au doute.
Des diapasons de 256, 1 024 et 2 048 Hz sont aussi disponibles et peuvent être utiles de multiples façons. Par exemple, la plupart des hypoacousies de iransmission sont plus sévères sur les fréquences graves. Le diapason 256 Hz peut déceler une anomalie qui échappait au 512 Hz, aussi est-il considéré comme le plus sensible dans la recherche d’une hypoacousie de transmission, en particulier dans la recherche d’un Rinne. Toutes les fréquences peuvent être utilisées pour comparer entre elles l’oreille gauche et l’oreille droite d’un patient, ou chacune d’elles à celle de l’examinateur, pour une évaluation sommaire. Des individus porteurs de pertes importantes sur les aigus dues à l’exposition au bruit ou à l’âge pourront avoir des pertes décelables par cette méthode sur 1 024 et 2 048 Hz.
Une autre évaluation simple peut être faite ; le frottement des doigts secs l’un contre l’autre est dans la zone fréquentielle des 3 000 Hz, comme l’est aussi le tic-tac d’une montre. L’intensité, tout près de l’oreille, est d’environ de 25 dB HL ou moins. Ce sont des tests rudimentaires mais valables dans la recherche d’une perte sur les aigus.

Le matériel pour l’ablation du cérumen

Le lavage du conduit auditif externe pour en éliminer le cérumen peut être fait à l’aide de n’importe quel dispositif permettant d’introduire dans l’oreille un jet d’eau sous pression modérée. Je mentionne le WaterPik comme un bon choix bien qu’il ne soit pas médicalement conçu dans cette intention. Il est disponible dans le commerce à un prix raisonnable, mais peut s’avérer un peu malcommode et très « mouillant » à l’usage. En outre, il peut générer des pressions très fortes ; soyez prudents, ne l’utilisez qu’au réglage le plus bas. Des seringues à oreille sont aussi disponibles.
Voici quelques conseils concernant le lavage d’oreilles. Utiliser l’eau tiédie à la température du corps pour éviter un vertige. L’eau du robinet convient parfaitement. L’ajout d’eau oxygénée pourrait contribuer à décoller le bouchon, mais il n’est pas certain qu’elle soit utile. Demander au patient de tenir une cuvette en haricot sous son oreille pour recueillir l’eau de lavage. Tirer le pavillon du patient vers l’arrière pour redresser le conduit auditif externe (naturellement concave en avant). Pour éviter d’être traumatisant, viser avec le jet la paroi postéro-supérieure du conduit et non la direction même du tympan. Cela tend à forcer l’eau à contourner le bouchon et à le faire sortir sans appliquer de pression trop forte sur la membrane tympanique. Même avec 20 ans d’expérience, j’ai perforé le tympan cicatriciel et pellucide d’un patient il y a plusieurs années avec une technique correcte. Une bonne règle à respecter est de ne jamais faire de lavage d’oreille à un patient qui a des antécédents de perforation ou de cicatrice sur le tympan. De même, il faut immédiatement interrompre le lavage si le patient se plaint d’avoir mal.
Un problème fréquemment rencontré est celui du bouchon de cérumen dur ou adhérent qui refuse de bouger. Dans ce cas, ne pas insister, et utiliser un produit cérumenolytique tel que Cérumenol ou Cérulyse. Certains praticiens utilisent un laxatif, le docusate sodique, et soutiennent que cela est efficace. Le ramollissement du bouchon peut être obtenu au cabinet en laissant le patient allongé sur le côté pendant 15 minutes, l’oreille pleine de produit, après quoi l’on peut retenter un lavage. Le patient peut aussi être renvoyé chez lui avec une prescription d’utilisation de gouttes pendant quelques jours, jusqu’à sa prochaine consultation. Le plus souvent l’oreille peut alors être débouchée par lavage. Sinon, il vaut mieux alors adresser le patient à l’ORL.