LES VOIES BILIAIRES
EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES
Abdomen sans preparation (ASP)
Face, profil centre sur l’hypochondre droit et le flanc :droit à la recherche de calcifications ou de présence d’air anormal.
Echographie
Coupes longitudinales, transversales, obliques, récurrentes, intercostales… technique non invasive, non irradiante, répétitive, sans contre- indications.
- Très performante pour l’étude de la vésicule biliaire, un peu moins fiable pour l’etude de la voie biliaire principale (V.B.P.).
- La vésicule : structure piriforme ou ovoide, anechogène, homogène, liquidienne, présentant un renforcement postérieur, sa paroi est régulière (< 4 mm d’epaisseur), sans saillie interne. Sa non-visibilité a jeun est pathologique.
- La V.B.P se situe en avant de la veine porte, son calibre est inférieur a 6 a 8 mm. La convergence des canaux hépatiques se situe en avant de la division portale
- Les voies biliaires intra-hépatiques (VBIH) ne sont pas visibles a l’etat normal. L’écho-endoscopie, effectuée avec une sonde haute fréquence permet une excellente résolution spatiale de la vésicule, du cystique, du cholédoque et de la tête du pancréas.
Opacification des voies biliaires
Opacificatiops classiaues
cholecystographie orale et cholangiographie I.V.: techniques dépassées, seulement a citer pour mémoire.
Opacifications invasives des voies biliaires
ces techniques sont indiquées en particulier en cas d’ictère cholestatique dont la nature et le siégé de l’obstacle n’ont pas été précises par les autres techniques.
Cholangio-pancreatographie rétrograde endoscopique (C.P.R.E.) après fibroscopie duodénale
repérage et cathétérisme de la papille, on opacifie la V.B.P. puis la vesicule (et le Wirsung).
Cholangiographie trans-hépatique (C.T.H.)
Ponction trans-pariétale, trans-hépatique, repérage d’un canal biliaire intra-hépatique (par échographie ou radioscopie) opacification par un produit iode des V.B.I.H. puis des V.B.E.H.
Cholangiographie trans-jugulaire (C.T.J.)
Ponction d’une veine jugulaire, cathétérisme de la V.C.S. -O.D. – V.C.I., veine sus-hépatique puis ponction d’un canal biliaire intra-hépatique, opacification des V.B.I.H. puis des V.B.E.H.
Biligraphies per et post-oparatoires
- Pér-opératoire : Radiomessagerie biliaire et opacification des voies biliaires a la recherche en particulier de calcul migre ou restant…
- Post-opératoire : par le drain de Kehr laisse en place, a la recherche de calcul oublie ou migré Toutes ces techniques ont pour but d’opacifier les voies biliaires et étudier leurs formes, , situations,contour calibres et contenus. La vésicule se présente comme une opacité piriforme, homogène, de contours nets et , de plage régulier homogène, siégeant sous le foie. La V.B.P. est fine (< 10 mm de calibre) a bords réguliers, de plage homogène.
Le scanner
a à priori de rares indications pour l’etude des voies biliaires (retentissement pathologie d’une pathologie de voisinage – foie, pancréas …) Bilan d’extension des tumeurs des voies biliaires . Par contre FIRM et surtout la cholangio-IRM occupe actuellement une place de plus en plus importante dans l’étude des voies biliaires et remplace avantageusement la CPRE car elle est non invasive .
PATHOLOGIE
L’ASP permet de rechercher
La presence d’air anormal
- Aérobilie ou pneumobilie : reflux d’air digestif dans les voies biliaires, généralement suite d’une fistule bilio-digestive (ulcéré bulbaire ouvert dans les voies biliaires, migration d’une-lithiase vésiculaire dans le duodénum ou le colon pouvant être a l’origine d’origine d’un iléus biliaire-) ou d’une anastomose bilio-digestive chirurgicale… Elle se présente sous l’aspect d’une image claire. aréique et arbre mort dessinant la V.B.P. (V.B.I.H. et V.B.E.H.) et la vésicule.
- Cholécystite emphysémateuse présence d’un liseré gazeux intrapariétal dessinant le contour de la vésicule biliaire
Les calcifications
- De la paroi vésiculaire : vésicule porcelaine
- D’une lithiase vésiculaire ou de la V.B.P : opacité calcique unique ou multiple, homogène. cernée ou stratifiée..
- Cette lithiase est a différencier d’un calcul rénal (siège postérieur para-rachidien), de calcifications pancréatiques (cf infra), de calcifications des cartilages costaux, de calcifications cutanées…
L’echographie : Permet de rechercher
Une lithiase
Image hyperechogene avec cône d’ombre postérieur. Cette image est plus facile a identifier dans une cavité liquidienne telle que la vésicule que dans une V.B.P. (interface liquide-solide reduite).
Une dilatation de la vésicule biliaire
(hydrocholecyste ou des voies biliaires extra et intra-hépatique ce qui devra faire rechercher un obstacle (lithiase, tumeur, compression extrinsèques, envahissement,)
une tumeur pariétal maligne
Image hyperechogene sans cône d’ombre postérieur, ou épaississement pariétal (tumeur infiltrant). Elle est souvent associée a une dilatation des voies biliaires ou a une lithiase (calculo-cancer); penser a rechercher des métastases hépatiques, ganglionnaires….
Colécystite
contexte climque caracteristique ;
- Grosse vésicule ± distendue
- A paroi épaissie (> 4 mm) ou de doublez
- Lithiase vésiculaire
- Contenu non homogène (pyocholecyste)
- Contenant parfois des sédiments (Sludge) (bile épaisse)
- Douleur au passage de la sonde sur la vésicule
Une aerobilie
La pathologie pariétale bénigne .
Les cholecystoses
proliférations tissulaires pariétales comprenant:
Les cholesteroloses
- La vésicule « fraise » : de contours dentelés, aspect piqueté.
- La vésicule « porcelaire » : calcifications des parois vésiculaires .
- Les polypes : images lacunaires multiples de siégé fixe.
- La diverticulose intra-murale ou « sinus de ROKITANSKY-ASCHOFF » : petite images d’addition de taille variable, dedoublant en partie ou en totalite les contours de la vesicule..
Les malformations
agénésieou hyperplasie (petite vésicule, souvent intra-hepatique).
- Un cloisonnement longitudinal plus ou moins complet, donnant des vésicules doubles en « U », en « V », en « Y » (rare).
- Un cloisonnement transversal plus fréquent donnant une bilobulation…
- Un diverticule vésiculaire rattache a la vésicule par un pédiculé.