LES TUMEURS MALIGNES:LES TUMEURS SECONDAIRES DU FOIE
L’atteinte hépatique est très fréquente au cours de l’évolution des cancers. La recherche de métastases hépatiques fait systématiquement partie du bilan d’extension d’un cancer.
L’atteinte néoplasique secondaire du foie peut toutefois être également révélatrice de la maladie.
Les éléments diagnostiques
- Les signes cliniques
Le diagnostic clinique se fait le plus souvent sur Ta constatation d’une hépato- mégalie, irrégulière, nodulaire, sensible ou douloureuse.
- La biologie
Les examens biologiques peuvent être évocateurs lorsqu’ils mettent en évidence une cholestase affirmée sur l’association d’une rétention de la BSP et d’une augmentation des taux sériques de la ÿ glutamyl transpeptidase. L’élévation du taux sérique des phosphatases alcalines (en particulier de son iso-enzyme alpha I) et l’augmentation parallèle des taux de 5′ nucléotidases sont déjà évocatrices. Le plus souvent, le reste du bilan hépatique est normal, y compris la bilirubine.
Le taux de l’antigène carcino- embryonnaire est élevé dans la plupart des cancers digestifs. La surveillance de ce paramètre a surtout un intérêt évolutif. La réapparition de l’antigène, ou l’élévation brutale de
son taux, après traitement de la tumeur primitive doit faire évoquer l’éventualité d’une récidive ou redouter l’apparition de métastases hépatiques.
Le taux de l’cxf -fœto-protéine peut être élevé, beaucoup plus rarement cependant qu’au cours du cancer primitif du foie.
• Les explorations morphologiques
L’étude morphologique du foie sera faite par :
— la scintigraphie, qui montre des foyers en général multiples d’hypofixation, sans pouvoir toutefois en préciser la nature ;
— l’échotomographie hépatique, méthode moins coûteuse et plus fiable, qui révèle des foyers d’écho-structures différentes à l’intérieur du parenchyme hépatique : le foie a donc une structure hétérogène ; cependant, les tumeurs de taille inférieure à un centimètre ne peuvent être décelées ; le signe de la « bosse » correspond à une élévation localisée et arrondie de la surface du foie en rapport avec une métastase superficielle ; l’écho- graphie peut enfin mettre en évidence une nécrose intra-tumorale sous forme d’une partie centrale peu échogène ;
— la tomodensitométrie, qui met en évidence des zones lipodenses au sein du parenchyme ; la fiabilité de cette méthode est à peine supérieure à celle d’une échographie « expérimentée » (ces deux méthodes permettent un repérage précis des lésions et peuvent guider une biopsie hépatique transpariétale) ;
— la laparoscopie, un examen simple mais irréalisable s’il existe des troubles de l’hémostase ou des cicatrices abdominales ; elle permet de voir des métastases, lorsqu’elles sont superficielles, sous forme de nodules blanchâtres, durs, souvent ombili- qués ; un prélèvement biopsique sous con-
trôle de la vue est alors possible, permettant de
recueillir à coup sûr un fragment tumoral ;
— l’artériographie hépatique, enfin, qui est réservée aux cas où la chirurgie est envisagée : atteinte hépatique localisée, et tumeur primitive extirpable ou guérie ; une telle éventualité est cependant rare (moins de 5 % des cas) ; cet examen est également indispensable lorsqu’on se propose de mettre en œuvre une thérapeutique par embolisation ou désartérialisation ; il montre alors un refoulement et un étirement des branches intra-hépatiques, et parfois des signes directs de néovascularisation tumorale (image en touffe ou en flammèche) ; au temps parenchymateux, on note des aspects lacunaires, hypervascularisés, ou hétérogènes.
C’est le prélèvement histologique qui livre le diagnostic de certitude. Il sera effectué par biopsie transcutanée, au mieux après repérage échographique ou tomodensitomé- trique, ou par une biopsie hépatique faite
sous contrôle de la vue pendant une laparoscopie. Le résultat histologique varie en fonction de la tumeur primitive. Le reste du foie peut être normal, être le siège d’une choles- tase ou d’une cirrhose. Les foies cirrhotiques ne sont en effet pas plus à l’abri des métastases que les foies non cirrhotiques (contrairement à une notion classique).
L’évolution et le traitement
L’évolution comme le traitement sont fonction de la nature de la tumeur primitive. Lorsqu’il s’agit d’une tumeur très sensible au traitement (cancer du testicule, cancer de l’ovaire par exemple), les métastases hépatiques peuvent fondre sous l’influence de la chimiothérapie anti-cancéreuse adaptée.
Lorsque les métastases hépatiques sont localisées, on peut tenter une exérèse chirurgicale, à condition de pouvoir traiter radicalement la tumeur primitive. Mais cette éventualité est, nous l’avons vu, très rare. Lorsque les douleurs sont importantes, une désartérialisation, ou mieux une embolisation artérielle, peut être proposée. Cette technique est contre-indiquée lorsqu’il existe une insuffisance hépato-cellulaire ou une obstruction de la vascularisation portale.
Dans les autres cas, on utilise habituellement une chimiothérapie par voie générale, à condition que la tumeur primitive y soit sensible. Il faut cependant remarquer que l’apparition de métastases hépatiques au cours de l’évolution d’un cancer assombrit considérablement le pronostic de la maladie.