LES SURCHARGES HEPATIQUES:Le traitement de la maladie de Wilson
Il repose sur l’exclusion du régime de tous les aliments riches en cuivre (crustacés, coauillages, chocolat, foie), encore que le réel bénéfice de cette mesure ne soit pas évident, et surtout sur l’administration de D-pénicillamine, produit qui se combine avec le cuivre ionisé, le complexe ainsi formé étant éliminé dans les urines. La dose d’attaque, habituellement de l’ordre de 1,50 g à 2 g par 24 heures, est atteinte par paliers progressifs ; elle doit permettre l’obtention d’une cuprurie supérieure à 1000 microgrammes par 24 h.
Succédant au traitement d’attaque, le traitement d’entretien sera poursuivi à la dose de 1 g par jour. Le traitement par la D-pénicillamine doit être continué indéfiniment, s’il est bien toléré. En effet, des accidents, de gravité variable, sont possibles :
— des accidents cutanés, soit d’origine allergique, et survenant alors en début de traitement (il s’agit d’une sensibilité croisée avec la pénicilline), soit liés à l’action toxique de la D-pénicillamine sur le tissu sous- cutané ;
— des accidents sanguins à type de thrombopénie et de granulopénie, qu’il faut s’attacher à dépister grâce à une surveillance hématologique régulière ;
— des accidents rénaux, représentés par un syndrome néphrotique isolé ou s’inscrivant dans le cadre d’un iupus induit par le médicament, l’éventualité de ces graves complications imposant donc une surveillance régulière de la protéinurie.
L’efficacité du traitement est d’autant plus grande que la maladie est peu évoluée ; ainsi, lorsqu’il s’agit d’une maladie de Wilson asymptomatique, le traitement par la D-pénicillamine permet de prévenir l’apparition des manifestations nerveuses.
Lorsque la maladie est symptomatique, on obtient habituellement une disparition progressive et complète des manifestations nerveuses en un à deux ans, l’amélioration des lésions hépatiques (lorsque celles-ci sont modérées) ne survenant qu’au bout de cinq ans environ. Toutefois, lorsque les lésions nerveuses sont sévères, l’effet du traitement est incomplet ou même négligeable. De même, une cirrhose constituée est-elle peu influencée par le traitement. L’anastomose porto- cave a pu être proposée en cas d’hypertension portale avec hémorragie digestive, mais elle est en général mal supportée.
L’AMYLOSE HEPATIQUE
‘amylose est caractérisée par la présence, dans les tissus, de dépôts extra-cellu- laires d’une substance dite « amyloïde ». Cette substance protéique a une structure fi brillai re bêta-plissée et possède certaines caractéristiques chimiques : insolubilité aux solvants usuels, résistance aux enzymes pro- téolytiques et affinités tinctoriales particulières. Du point de vue de la constitution biochimique, il existerait une grande variété de substances amyloïdes comme le prouve l’absence d’identité, révélée par les analyses comparatives, entre les matériels purifiés provenant de malades différents ; chez un même malade, en revanche, tous les fragments de substances sont identiques, quels que soient les organes où ils sont prélevés.
Parmi ces diverses substances amyloïdes, on en distingue cependant deux principales
l’une évoque la structure des chaînes légères d’immunoglobulines et est appelée substance amyloïde AL, et l’autre ne rappelle aucune structure protéique connue et est appelée substance amyloïde AA.
L’étiologie des amyloses
On peut schématiquement classer les amyloses en deux groupes : les amyloses secondaires et les amyloses primitives.
Les amyloses secondaires
Parmi les amyloses, les formes secondaires sont incontestablement les plus nombreuses. Une maladie amyloïde peut ainsi être liée à un syndrome immunoprolifératif avec une protéine monoclonale, le myélome étant ici l’étiologie la plus fréquente. Il s’agit alors toujours d’une protéine de type AL.
Une amylose diffuse peut également venir compliquer une maladie chronique. Autrefois, premières pourvoyeuses de ce groupe, les infections chroniques, telles que suppurations osseuses et pleuro-pulmonaires, inrections à pyogènes, syphilis évoluée, lèpre et tuberculose, ont aujourd’hui cédé le pas aux inflammations chroniques, polyarthrite rhumatoïde et polyarthrite juvénile surtout, et aux atteintes inflammatoires du tube digestif, notamment la recto-colite hémorragique et la maladie de Crohn.
Parmi les maladies chroniques pouvant se compliquer d’amylose, il convient encore de mentionner certaines tumeurs solides, notamment les cancers du rein, et certaines hémopathies malignes, en particulier la maladie de Hodgkin. La substance amyloïde alors retrouvée est essentiellement la protéine AA, avec une fraction minoritaire variable AL.
Enfin, l’amylose localisée se voit dans quelques circonstances pathologiques
— certains syndromes immunoprolifératifs et certaines tumeurs endocriniennes — et sa survenue est également favorisée par la sénescence. Dans ces formes, toutefois, l’atteinte hépatique est très rare.
Les amyloses primitives
En dépit de la diversité des désordres susceptibles d’entraîner une amylose, il arrive pourtant — dans 20-30 % des cas d’amylose hépatique — qu’aucune étiologie ne soit retrouvée ; l’amylose est alors considérée comme primitive. Toutefois, la survenue tardive de ces formes, qui apparaissent presque toujours chez l’adulte entre ’30 et 60 ans, a jeté un doute sur la réalité de leur caractère primitif, et bien des auteurs pensent que ces amyloses sont en fait liées à une prolifération monoclonale a minima.
Il est donc probable que ce cadre des amyloses primitives n’est qu’un cadre de transition nosologique, encore imprécis, et qu’il pourra être démembré.
Enfin, il convient encore de citer, à côté de ces deux grands groupes d’amyloses, une amylose d’origine génétique, l’amylose systémique familiale, retrouvée dans certaines ethnies (portugaise, américaine et finlandaise) et également souvent présente au cours de la maladie périodique. La protéine en cause est ici de type AA.