LES HEPATITES CHRONIQUES

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les hépatites chroniques sont définies pa- un état inflammatoire.du foie qui dure plus de six mois et se poursuit sar; amélioration, touchant la totalité de l’organe de façon diffuse. Selon la gravité de l’atteinte on distingue les hépatites chroniques persistantes et les hépatites chroniques actives. – l’intérieur de ces deux cadres, il existe des variantes qui seront précisées ci-dessous.
Les hépatites chroniques doivent être comprises comme des affections susceptibles d’une part de compliquer une hépatite virale
aiguë dont l’évolution ne s’est pas faite vers la guérison complète, et d’autre part d’apparaître comme primitives, que l’épisode de l’hépatite aiguë initial soit passé inaperçu ou que l’étiologie de l’hépatite chronique soit totalement différente.

L’hépatite chronique persistante

L’anatomie pathologique

Dans la forme persistante des hépatites chroniques, la seule altération nettement visible au sein du parenchyme est représentée par l’infiltration inflammatoire, la nécrose népatocytaire et la fibrose — qui caractérisent l’hépatite active — étant ici soit absentes, soit très modérées. L’infiltration inflammatoire de l’hépatite chronique persistante est constituée de cellules mononucléées (lymphocytes et plasmocytes) dont la topographie est limitée aux espaces portes. Des hépatocytes à cytoplasme homogénéisé, en « verre dépoli », sont visibles lorsque l’agent étiologique est le virus B. Le virus B peut encore être mis directement en évidence par la coloration de Shi- cata à l’orcéine. Il est désormais classique de dire que plus on voit de l’antigène HBs sur le biopsie, moins la maladie est sévère.

Les étiologies

Le virus B

Le virus B porte la responsabilité de la majeure partie des hépatites chroniques persistantes. La maladie est découverte à l’occasion d’une consultation pour une asthénie, d’un bilan biologique hépatique systématique ou pratiqué pour une autre raison, ou encore décelée chez les donneurs de sang. Chez les patients atteints de cette infection, la recherche de l’antigène HBs est positive, de même que la recherche de l’anticorps anti-HBc. Celle de l’antigène HBe est habituellement négative.

Les virus non-A, non-B

Lorsqu’un patient souffrant d’une hépatite chronique persistante ne porte aucun marqueur sérologique du virus B, le (ou les) virus non-A, non-B peut (peuvent) être incriminé(s) ; le virus A — rappelons-le — n’est jamais responsable d’hépatites chroniques. Ces hépatites chroniques persistantes non-A, non-B sont en général secondaires
à des transfusions de sang ou de dérivés sanguins.

L’alcool

Dans certains cas, au décours d’une hépatite alcoolique aiguë, une biopsie hépatique pratiquée devant une persistance d’anomalies biologiques montre un aspect d’hépatite chronique persistante. Il s’agit là d’une éventualité fréquente.

Les affections coliques

Une hépatite « »cFironique persistante peut, dans quelques cas, compliquer le cours d’une maladie inflammatoire colique. Ce eut ainsi être le cas dans les rectocolites émorragiques, la maladie de Crohn et les colites infectieuses ou parasitaires (à salmo- nelles, ou amibiennes).

La clinique et les examens complémentaires

La patient est généralement asthénique et anorexique. Parfois, il se plaint d’une certaine gêne de l’hypocondre droit. Dans certains cas, enfin, il est totalement asymptomatique.
A l’examen, le foie est soit normal, soit légèrement augmenté de volume, cette hépatomégalie restant alors discrète. En général, il n’existe pas de signes périphériques d’insuffisance hépato-cellulaire ni d’hypertension portale .
Il n’y a pas d’ictère. Les examens biologiques montrent des perturbations mineures. Le bilirubine est modérément élevée. Il en va, en général, de même des transaminases, les ALAT étant supérieures aux ASAT, avec des fluctuations importantes possibles. Les phos- phatases alcalines sont en règle normales.
tain du caractère chronique de la maladie, c’est-à-dire lorsque les altérations biologiques hépatiques ont été constatées depuis au moins six mois.

Le diagnostic différentiel

Hépatite chronique persistante et hépatite chronique active

Le diagnostic entre les deux formes d’hépatite chronique se fait essentiellement sur des données histologiques. Théoriquement, la différence est claire puisque la présence de lésions de fibrose et de nécrose hépatocytaire s’étendant en dehors des espaces portes est la signature histologique de l’hépatite chronique active. Cependant, il existe des cas d’interprétation difficile. En effet, l’aspect histologique peut varier d’une zone à une autre. C’est ce oui explique d’ailleurs que deux biopsies hépatiques pratiquées à quelques mois d’intervalle puissent montrer des lésions très différentes. En définitive, c’est parfois la surveillance prolongée, avec biopsies hépatiques répétées, qui permet de poser un diagnostic de certitude.

Hépatite chronique persistante et cholan- gite sclérosante primitive

Cette dernière affection doit être soupçonnée lorsque les phosphatases alcalines sont très élevées. Dans ce cas, les anomalies des voies biliaires intra-hépatiques sont mises en évidence par la cholangiographie rétrograde ; ce dernier examen (s’il était pratiqué) serait normal au cours de l’hépatite chronique persistante.

Hépatite chronique persistante et hépatite alcoolique

Les lésions hépatiques liées à l’intoxication alcoolique sont théoriquement très différentes de celles de l’hépatite chronique persistante. Cependant, dans certains cas, les caractères histologiques de l’hépatite alcoolique aiguë ont disparu, laissant place à un aspect histologique difficilement discernable de celui de l’hépatite chronique persistante.®

L’évolution

L’évolution favorable de l’hépatite chronique persistante est la règle. C’est cette notion d’ordre pronostique qui fait toute l’importance d’un diagnostic de certitude de l’affection. En effet, dans cette v.ariété d’hépatite, si les lésions persistent indéfiniment, elles ne manifestent aucune tendance à l’aggravation ; il n’existe pas en particulier de passage à la cirrhose. Cette règle souffre cependant quelques exceptions.

Le traitement

De l’évolution spontanément favorable de l’hépatite chronique persistante découle en toute logique une abstention thérapeutique complète. Aucun traitement médicamenteux n’est nécessaire, en particulier aucune corticothérapie ni aucun traitement immuno-suppresseur. Si ces deux dernières thérapeutiques ont été entreprises, elles doivent être supprimées. Aucun régime alimentaire n’est indiqué. Quant à l’alcool, il peut être permis dans la limite d’une quantité raisonnable, et à condition qu’ait été au préalable éliminé avec certitude tout facteur alcoolique à l’origine de la pathologie hépatique chronique observée.