Les cancers du sein : Les différents types de traitements antalgiques
Pour lutter contre les douleurs dues aux métastases osseuses d’un cancer mammaire, de quels traitements dispose-t-on aujourd’hui ?
Il est important, tout d’abord, de rappeler que le traitement du cancer en lui-même (chaque fois que c’est possible) constitue.
Pour les douleurs osseuses, des traitements radiothérapiques
La première thérapie antidouleur (chirurgie, radiothérapie, traitements médicaux comme la chimiothérapie et l’immunothérapie, etc.).
En ce qui concerne les douleurs dues auxméta stases osseuses, un des traitements les plus efficaces consiste à irradier la zone atteinte (par des accélérateurs linéaires). Là, il existe deux modalités d’irradiation :
- 1°- Lorsque la métastase est très localisée, le traitement classique de radiothérapie (souvent une dizaine de séances) va non seulement calmer la douleur mais, en même temps, ralentir, voire bloquer l’évolution de la métastase.
- 2°- Quand les métastases sont diffuses, l’objectif est souvent uniquement de traiter la douleur. Le protocole de radiothérapie est alors de courte durée, souvent une seule séance. A côté de ce type de méthode, la gestion de la majorité des douleurs au cours du cancer, à l’instar d’autres douleurs, repose sur l’échelle antalgique instituée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) depuis 1982. Il faut rappeler que la mise en route d’un traitement du cancer ne dispense jamais d’un traitement purement symptomatique de la douleur, et qu’il est inutile et souvent néfaste d’attendre que le traitement du cancer agisse pour initier un traitement antalgique. La douleur ne doit pas servir d’indicateur pour connaître l’efficacité du traitement du cancer car il existe d’autres moyens plus précis pour évaluer la réponse tumorale.
Quelle est l’efficacité de ces irradiations sur la douleur ?
Elles parviennent dans au moins 80 % des cas à soulager la malade de façon importante et dans un délai assez rapide (quelques jours), mais, bien souvent, le maximum d’efficacité nécessite environ six semaines. Parfois la radiothérapie peut être répétée.
En quoi consiste cette méthode antidouleurs récente dite « d’irradiation métabolique » ?
Ce procédé permet de traiter de façon globale des métastases osseuses diffuses. La technique s’apparente à celle de la scinti- graphie osseuse, employée pour le diagnostic des métastases osseuses. Elle utilise une molécule associée à une substance radioactive qui va se fixer sur les os, ce qui permet de repérer la localisation d’une métastase et de la traiter en même temps (par irradiation locale). Il s’agit là d’une thérapie générale qui peut être répétée si besoin. Elle peut cependant être toxique pour la moelle osseuse et altérer la production de cellules sanguines. Comme toujours, une réflexion d’équipe est souhaitable (ici, entre les oncologues, les algologues et les médecins isotopistes).
Ces techniques de radiothérapie suffisent-elles à enrayer les douleurs osseuses ?
Quels que soient le stade d’évolution de la métastase osseuse et la rapidité d’application des traitements du cancer quand cela est possible, la prise d’antalgiques s’impose sans tarder. On peut aussi recourir à des méthodes dites« coantalgiques », telles que l’utilisation de corticoïdes, d’anxiolytiques, de bis- phosphonates (produits bloquant la destruction osseuse), le recours à des strappings élastiques ou à de véritables immobilisations d’os douloureux, une kinésithérapie…
À partir de quel moment est-il nécessaire d’administrer la morphine ?
Chaque fois que les autres traitements antalgiques ne sont plus suffisants, et ce, quel que soit le stade de gravité de la maladie. Dans ce domaine, la découverte des récepteurs à la morphine, dans les années 1975, a constitué une véritable révolution en permettant une meilleure compréhension de
malade de façon importante et dans un délai assez rapide (quelques jours), mais, bien souvent, le maximum d’efficacité nécessite environ six semaines. Parfois la radiothérapie peut être répétée.
Quelles sont les différentes formes de prescription de la morphine et de ses dérivés ?
Les traitements opioïdes
Dans environ 80 % des cas, ces traitements opioïdes sont administrés par voie orale, en comprimés, ou par voie transcutanée, au moyen d’un dispositif transdermique qui délivre le médicament en continu. Pour éradiquer certaines douleurs rebelles, il peut s’avérer nécessaire de recourir à l’emploi de perfusions sous-cutanées ou intraveineuses par pompe portable et, dans certains cas, à un procédé d’administration qui va permettre d’atteindre directement le système nerveux central (par un cathéter implanté au niveau de la moelle épinière ou du cerveau). Tous ces traitements opioïdes ne sont pas réservés seulement aux douleurs osseuses : ils sont aussi indiqués dans la plupart des douleurs dues aux métastases du cancer mammaire.
Contre les douleurs dues à une métastase pulmonaire, de quels traitements dispose-t-on ?
Il faut rappeler que ces métastases ne font souffrir que lors qu’elles atteignent la paroi thoracique (la plèvre, les côtes, le diaphragme…). La stratégie thérapeutique est la même que celle utilisée en cas d’atteinte de la paroi thoracique : radiothérapie localisée avec prise d’antalgiques opioïdes, si besoin, en cas de douleurs rebelles.
Et comment soulager une malade qui souffre de douleurs dues à une métastase cérébrale ?
Soulager les douleurs dues aux métastases cérébrales
Prenons d’abord le cas où la métastase a induit une réaction inflammatoire et un œdème cérébral avec hypertension intra- crânienne. Dans un premier temps, la prise de médicaments anti-inflammatoires et anti-œdémateux, comme les corticoïdes,
s’impose, à doses élevées. Ce traitement, très efficace, soulage la douleur, dans ce cas précis, beaucoup mieux que la morphine. Pour diminuer l’œdème en urgence, on peut aussi utiliser un autre type de traitement anti-œdémateux à base de soluté de mannitol. Ensuite, habituellement irradié (souvent dix séances de radiothérapie environ)
la miotnerapie anticancereuse peut aussi être utile dans un second temps en diminuant la taille de la lésion. Enfin, en cas de métastase unique, la chirurgie peut être envisagée si le cancer est situé dans une zone ne mettant pas en danger les fonctions cérébrales et que le reste de la maladie a de bonnes chances d’être contrôlé.
Et comment traite-t-on les douleurs dues à une méningite carcinomateuse ?
Le traitement repose essentiellement sur la corticothérapie antiinflammatoire et anti-œdémateuse, les antalgiques éventuellement opioïdes si les douleurs sont intenses, et surtout, si c’est possible (cas le plus fréquent), avec une chimiothérapie par voie intrathécale (c’est-à-dire par une ponction lombaire permettant une injection dans le liquide céphalorachidien environ deux fois par semaine au début du traitement). Ce dernier peut être associé ou non à une chimiothérapie par voie générale (voie orale ou intraveineuse). À noter que cette méningite est rarement isolée. Elle peut répondre très bien au traitement chimio- thérapique et être parfaitement contrôlée alors que d’autres métastases vont survenir ou poursuivre leur évolution. Il faut dire aussi que la ponction lombaire est aujourd’hui une technique quasiment indolore grâce à une bonne installation du malade, à l’utilisation d’aiguilles très fines, à une application préalable à la ponction d’une crème anesthésiante (environ deux heures auparavant). Eventuellement, surtout en cas d’angoisse importante, on peut aussi utiliser une prémédication anxiolytique et/ou une inhalation d’un gaz analgésiant (mélange de protoxyde d’azote et d’oxygène). Pour finir, on envisage aussi, dans certains cas, la pose d’un cathéter médullaire qui pourra d’ailleurs permettre ultérieurement l’administration d’antalgiques pour d’autres douleurs que celles de la méningite.
Abordons maintenant les douleurs qui surviennent en cas de métastases au foie. Là, quel va être le protocole ?
Soulager les douleurs dues aux métastases du foie
Le traitement est assez comparable au précédent par certains de ses aspects : corticothérapie anti-inflammatoire etanti-œdémateuse, antalgiques éventuellement opioïdes si les douleurs sont intenses et, bien sûr, chaque fois que possible, chimiothérapie par voie générale. Comme il a été dit plus haut, les métastases hépatiques ne sont, en général, douloureuses que lorsqu’elles sont très nombreuses et volumineuses. Habituellement, il n’y a pas de place pour une chirurgie d’exérèse caries métastases sont rarement uniques. Rarement aussi, dans le cancer du sein, va-t-on utiliser une chimiothérapie directement dans l’artère hépatique (ce qui se fait plus souvent dans les métastases de cancer colique) car les traitements chimiothérapiques par voie générale sont suffisamment efficaces.
Pour ces douleurs dues aux métastases du foie, existe-t-il d’autres traitements antalgiques peu agressifs ?
Parmi les autres méthodes antalgiques possibles, on peut citer :
- 1°- la radiologie dite « interventionnelle » avec soit destruction de métastases placées à certains endroits accessibles par injection d’alcool (l’alcool concentré nécrose le tissu tumoral), soit, par radiofréquence, utilisation d’ultrasons qui nécrosent la tumeur par chauffage. Ces deux méthodes sont assez peu agressives car appliquées par ponctions transcutanées, le plus souvent sous anesthésie générale, car le geste en lui-même peut être inconfortable et douloureux. Ces méthodes antalgiques ont aussi une bonne action antitumorale ;
- 2°- la radiothérapie qui, comme pour l’irradiation osseuse, sera adaptée en fonction de l’objectif antalgique ; cette technique est beaucoup moins utilisée depuis que les autres méthodesantitumorales et antalgiques se sont développées. Elle ne doit pas être administrée trop tard car il faut épargner suffisamment de tissu hépatique sain sous peine de voir s’aggraver l’insuffisance hépatique préexistante liée aux métastases
Certains traitements anticancéreux entraînent aussi eux- mêmes des douleurs. Comment soulage-t-on alors les malades ?
Soulager les douleurs dues aux traitement cancéreux lui-même
Effectivement, tout traitement efficace en médecine comporte des effets bénéfiques et des effets indésirables plus ou moins importants (ce qui fait, d’ailleurs, les beaux jours de la plupart des médecines dites « parallèles » qui sont inefficaces, hors leur effet placebo bénéfique durant un certain temps, mais qui n’ont pas d’effets indésirables…). Parmi ces effets indésirables, on peut donc compter la douleur qui est le plus souvent liée à l’altération anatomique ou fonctionnelle de certains rameaux nerveux, mais qui peut aussi être liée à d’autres mécanismes actuelle- connus (par exemple des arthromyal- douleurs articulaires et musculaires sous hoimonothérapie…). Les douleurs par altération nerveuse sont dites« neuropathiques », c’est-à-dire par pathologie du nerf. Elles ont des caractéristiques particulières (zones d’hypo ou d’anesthésie associées à la douleur, sensations de fourmillement, de décharges électriques, douleurs à type d’arrachement, de brûlures, etc.). Ces douleurs posent problème pour les médecins et surtout pour les malades car elles ne répondent que partiellement aux antalgiques, y compris aux opioïdes, même si certaines peuvent tout de même être contrôlées. Pour le moment, les traitements les plus utilisés sont certains antiépileptiques et antidépresseurs qui ont une action antalgique propre sur ce type de douleur. D’autres molécules anesthésiantes peuvent être utilisées seules ou en association. Il faut signaler ici aussi l’importance d’autres méthodes complémentaires comme la stimulation électrique transcutanée, les massages, l’acupuncture, les techniques psychologiques (relaxation, hypnose), la thérapie conitivo-comportementale, etc.
Vidéo: Les cancers du sein : Les différents types de traitements antalgiques
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