Le cancer du sein : Les tumeurs tardivement reconnues
En fait, dans quelles situations le diagnostic est-il tardif car difficile à établir?
• 1°- Quand il est gêné par les conditions locales : lorsque les seins sont volumineux, denses et peu transparents (ce qui est souvent le cas chez la femme non ménopausée, ou chez la femme ménopausée sous traitement hormonal substitutif), le problèmes seins sont le siège d’une « mastose» ou « mastopapathie fibrokystique » cette « mastose » correspond a révolution avec l’âge, chez certaines femmes, du tissu glandulaire mammaire : ce tissu devient de plus en plus fibreux, enchâssant de nombreux kystes, qui se présentent sous la forme de boules de tailles variable remplies de liquide sous tension. Au palper, on perçoit un tissu glandulaire granuleux contenant des
« plaques » de fibrose et des « boules » dures correspondant aux kystes, parmi lesquelles il est souvent très difficile de discerner un nodule cancéreux en voie de constitution.
• 2° On rencontre les mêmes difficultés pour interpréter la mammographie, quand le nodule cancéreux n’arbore pas un aspect caractéristique de nodule dense et « spiculé ». Parfois, sur la mammographie, c’est un amas de micro calcifications évocatrices qui attire l’attention et désigne l’emplacement de la tumeur.
• 3° Un autre cas où le diagnostic peut être difficile et tardif est celui où le cancer est un « carcinome lobulaire » (Les cancers mammaires appartenant à cette famille ont volontiers une faible expression clinique et mammographique.
Dans tous ces cas où le diagnostic est difficile et risque d’être tardif, l’échographie mammaire est souvent plus performante que la mammographie. Et c’est l’IRM mammaire qui est susceptible d’apporter les informations les plus précieuses.
Le traitement de ces tumeurs de 2 cm et plus commence-t-il aussi par un acte chirurgical ?
La chirurgie initiale
La démarche thérapeutique à suivre envers les tumeurs de 2 cm et plus obéit aux règles générales qui ont été développées dans le chapitre « Le parcours de la combattante ».
Le traitement débute habituellement par une chirurgie : chirurgie du sein conservatrice (tumorectomie, quadrantectomie) à chaque fois que possible, sinon mastectomie (en cas de tumeur de diamètre nettement supérieur à 3 cm, de tumeur propagée à l’aréole et au mamelon ou largement à la peau, de tumeur, multifocale).A l’égard des ganglions, le geste chirurgical est ici toujours un curage ganglionnaire, l’attitude « conservatrice » (technique du ganglion sentinelle) consensuelle étant réservée aux petites tumeurs de taille inférieure à 2 cm.
Après la chirurgie, quel va être le protocole thérapeutique ?
Les traitements adjuvant
Après la chirurgie, la stratégie thérapeutique obéit au schéma A des traitements adjuvants post-chirurgicaux, faisant intervenir successivement :
- une chimiothérapie adjuvante, dans tous les cas ici, car un diamètre tumoral supérieur à 2 cm est adjuvants considéré comme un paramètre de gravité imposant à lui seul l’indication d’une chimiothérapie adjuvante. Le protocole utilisé est soit un protocole EC 100 ou FEC 100, soit une séquence de EC 100 (quatre cycles) et de Taxotère® (quatre cycles) ;
- une radiothérapie, en clôture de la chimiothérapie ;
- puis une hormonothérapie si les récepteurs hormonaux sont positifs.
Les cas ou l’on ne commence pas par une chirurgie
Les seuls cas où la chirurgie initiale est différée, et où on commence le traitement par une chimiothérapie « néo adjuvante » sont :
- les tumeurs dont la taille est de l’ordre de 3 cm ou légèrement plus, taille qui imposerait en théorie une mastectomie, mais que l’on cherche à réduire par la chimiothérapie de façon à revenir dans le cadre d’une chirurgie conservatrice ;
- les tumeurs présentant des signes inflammatoires traduisant une « poussée évolutive » ;
- les mastites carcinomateuses.