Le cancer du sein : Les indications thérapeutiques, comment choisit-on le traitement adapté ?
À ce stade, vous avez en main tous les résultats : ceux de la biopsie et du bilan général. Quelles informations précises vont désormais vous permettre d’orienter votre traitement ?
Avant de répondre à votre question, permettez-moi encore d’insister sur deux notions capitales.
- °- Dans tous les cas, une stratégie thérapeutique à l’égard d’un cancer du sein doit être définie dès le départ, avant tout geste chirurgical quel qu’il soit (car il y a des cas où un abord chirurgical immédiat est contre-indiqué).
- 2°- Il est primordial que la stratégie thérapeutique soit établie et que la prise en charge soit assumée par une équipe pluridisciplinaire (voir conseil n°5 p. 31). Le plan Cancer a d’ailleurs prévu qu’à bref délai, et sur tout le territoire, les intervenants en cancérologie seront regroupés en« réseaux » régionaux comportant des structures décisionnelles multi- disciplinaires.
Pouvez-vous me dire maintenant sur quels critères va être définie la stratégie thérapeutique ?
Ces critères sont de trois ordres :
1°- le terrain :
- âge, absence de ménopause ou ménopause confirmée, antécédents génétiques, maladies associées ;
2°- les caractéristiques anatomiques de la tumeur,
telles que définies par la clinique et le bilan d’imagerie :
- taille, rapidité d’apparition et d’accroissement de la tumeur (quand on dispose de cette notion : par rapport à un bilan gynécologique récent, par exemple) ;
- siège, adhérences éventuelles aux plans profonds ou à la peau, extension éventuelle à l’aréole et au mamelon ;
- présence éventuelle de signes inflammatoires traduisant une « poussée évolutive » ;
- présence ou non de grosseurs palpables de l’aisselle, voire de la base du cou, traduisant une atteinte ganglionnaire ; nombre et taille de ces ganglions ;
3°- les caractéristiques biologiques de la tumeur,
- telles que définies par l’examen cytologique de la ponction ou mieux par l’examen anatomopathologique de la biopsie :
- la nature de la famille à laquelle appartient le cancer (ou « carcinome », terme synonyme de cancer) : carcinome canal aire, carcinome lobulaire… ;
le grade histo-pronostique du cancer, qui correspond à la propension des cellules à se multiplier plus ou moins rapidement. Il existe trois grades selon l’échelle SBR couramment utilisée (SBR pour « Scarff, Bloom et Robinson »). Les cellules du grade I se divisent lentement et sont « bien différenciées » (c’est-à-dire qu’elles ont un aspect de cellules adultes, qui ont pris le temps de vieillir). Les cellules du grade III, au contraire, prolifèrent très rapidement et sont « peu différenciées » (elles ont un aspect de cellules jeunes, car elles se multiplient sans prendre le temps de parvenir à maturité) ;
- la présence ou non sur les cellules cancéreuses de récepteurs hormonaux aux œstrogènes et/ou à la progestérone. Ils sont généralement présents en cas de tumeur potentiellement peu agressive (de bas grade, bien différenciée) et absents dans les tumeurs potentiellement agressives (de haut grade, peu différenciées) ;
- le pourcentage de la « fraction de prolifération », qui reflète aussi l’agressivité de la tumeur ;
- l’existence ou non d’une hyperactivité de l’oncogène HER 2 qui est un gène tumoral. Une telle « surexpression » de l’on- cogène HER 2 existe chez une femme sur cinq environ et correspond à un profil généralement agressif de la tumeur. Mais elle ouvre aussi la voie à une thérapie « ciblée » dont nous parlerons plus loin.