Examens paracliniques : Tympanométrie avec recherche du réflexe stapédien

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Tympanométrie

Principe

Dans l’oreille moyenne, les réflexes susceptibles d’accroître la raideur du tympan sont au nombre de deux :
le réflexe stapédien est une contraction bilatérale du muscle de l’étrier sous ’influence d’une stimulation acoustique qui, elle, peut être unilatérale. Le muscle de l’étrier est innervé par un rameau du nerf facial ;
le réflexe du muscle du marteau : ce muscle prolonge dans l’oreille moyenne le trajet du muscle péristaphylin externe, lui- même tenseur du voile ; il est innervé par le nerf trijumeau. Le muscle du marteau se contracte bilatéralement lors de la déglutition. Sa contraction réflexe transitoire, à prédominance unilatérale, petit également être provoquée par un jet d’air dirigé vers l’œil ipsilatéral (réflexe de Klockhoff).
Cependant l’amplitude des mouvements liés à ces modifications de raideur du tympan est trop discrète pour être visible à l’otoscopie. On a alors recours à l’impédancemètre, qui est un dispositif permettant non seulement d’objectiver de tels phénomènes, mais encore de les quantifier.
L’impédancemètre est en effet un dispositif étalonné, pennettant de mesurer le volume de toute cavité fermée à parois rigides, sous réserve que ce volume soit inférieur à 5 cm3. Pour cela l’impédancemètre dispose d’une sonde contenant un haut-parleur et un microphone miniatures. Le haut-parleur « injecte » un son de 220 Hz dans la cavité, tandis que parallèlement le microphone permet la mesure de son intensité dans cette même cavité. Des circuits internes à l’impédancemètre règlent automatiquement l’intensité du son à 220 Hz émis par le haut-parleur, de façon à obtenir un niveau de 90 dBspi, capté par le microphone. On comprend intuitivement que plus le volume de la cavité est petit, moins il sera nécessaire de dépenser de l’énergie pour obtenir le respect de cette consigne de 90 dBypL. Une fois étalonné, l’impédancemètre affiche non pas l’énergie dépensée, mais directement le volume mesuré en cm3.

Quand la sonde de l’impédancemètre est placée de façon étanche dans le conduit auditif externe, elle mesure le volume qu’elle trouve en face d’elle. Or ce dernier se décompose en deux parties :

l’une fixe, de l’ordre de 2 cm3, correspond à la portion du volume du conduit auditif externe qui fait face à la sonde ;
l’autre, plus ou moins variable, correspond à une fraction du volume de l’oreille moyenne, fraction dont l’importance dépend de l’élasticité du tympan :

si le tympan est bloqué, par exemple lors d’une otite muqueuse, le volume total mesuré est celui du conduit auditif externe, soit environ 2 cm3,
si le tympan est absent, ou perforé, le volume total dépasse 5 cm3, l’impédancemètre est alors saturé, entre ces deux extrêmes l’impédancemètre affiche un volume total compris entre 2 et 5 cm3, d’autant plus grand que le tympan est élastique.

On nomme « tympanogramme » la courbe des variations d’élasticité du tympan, en fonction des variations d’une pression statique appliquée dans le conduit auditif externe. Pour obtenir un tel graphe la sonde, en plus du haut-parleur et du microphone, est reliée à un dispositif comprenant une pompe, à commande manuelle ou électrique. Cette pompe permet de créer des surpressions et des dépressions dans le conduit auditif externe. Un électromanomètre branché sur le circuit de la pompe permet continuellement la mesure, l’enregistrement et l’affichage des évolutions de la pression statique qui règne dans le conduit auditif externe. Cette pression statique est traditionnellement graduée en mmlbO, le zéro correspondant à la pression atmosphérique.
L’élasticité du tympan est maximale quand la pression dans le conduit auditif externe est égale à celle qui règne dans l’oreille moyenne, et bien sûr l’élasticité diminue quand la pression dans le conduit auditif externe est soit inférieure (tympan bombant), soit supérieure (tympan refoulé) à celle de l’oreille moyenne. F.n appliquant au conduit auditif externe une variation de pression qui glisse continuellement de + 200 à – 400 millimètres d’eau, on trace le « tympanogramme » qui traduit l’évolution de l’élasticité du tympan, et qui affecte normalement la forme d’un chapeau chinois dont la pointe (on dit « le pic ») présente par rapport à l’axe des pressions une position qui renseigne directement sur la pression de l’oreille moyenne, permettant ainsi d’objectiver les dysfonctionnements tubaires. L’amplitude du pic permet également de classer les tympans selon l’élasticité en tympan normal, tympan hypoélastique réduisant le chapeau chinois à un béret basque (amplitude du pic < 0,5 cm1), et tympan hyperélastique dessinant des tympanogrammes en « tour Eiffel » (amplitude du pic > 2 cm3).
i Relevé des seuils stapédiens
Le réflexe stapédien provoque normalement, du fait de la contraction du muscle de l’étrier, une brusque diminution de la souplesse du tympan. L’impédancemètre traduit immédiatement cette diminution de souplesse en affichant une réduction du volume mesuré face à la sonde (réduction habituellement < 0,5 cm1). Pour déterminer le seuil d’apparition du réflexe stapédien vis-à-vis d’un son donné, c’est-à-dire pour mesurer le plus petit niveau d’intensité acoustique de ce son nécessaire à faire apparaître le réflexe, l’impédancemètre est couplé à un audiomètre. Cet audiomètre permet de choisir, comme stimulations habituelles, une série de quatre tons purs : 500, 1000, 2 000 et 4 000 Hz, que l’on peut appliquer soit par l’intermédiaire du haut-parleur de la sonde (stimulation silatérale), soit par l’intermédiaire d’un écouteur posé sur l’oreille controlatérale à la sonde.

Dans les surdités endocochléaires on parle de « recrutement »
Souligner le fait que l’écart normal entre le seuil tonal et le seuil stapédien se compresse. Cette compression est inévitable car le niveau du seuil tonal ne peut s’élever qu’en se rapprochant de celui du seuil stapédien, puisque ce dernier ne varie pas ce type de surdité.

Indications

L’impédancemétrie est toujours indiquée dans de multiples il nations :
dans les surdités de transmission, pour obtenir des données objectives concernant l’oreille moyenne; dans les surdités de perception, pour délimiter les formes endo et rétrocochléaires grâce à la mesure des niveaux des seuils stapédiens, ainsi qu’à l’observation de leur éventuelle fatigabilité ; dans les bilans des troubles de l’équilibre, et en particulier dans la perspective des épreuves caloriques. En effet la validité des résultats des tests thermiques est fondée sur le principe d’une présomption de symétrie de stimulation, et la réalité de cette dernière dépend de la symétrie des oreilles moyennes. L’impédancemétrie, non seulement apporte alors des éléments objectifs en faveur de cette symétrie, mais encore permet de dépister d’éventuelles microperforations passées inaperçues à l’otoscopie, et qui contre-indiqueraient l’irrigation à l’eau.
Conditions d’examen
Le patient est assis confortablement. La sonde, équipée d’un manchon de caoutchouc dont la forme et les dimensions ont été choisies en fonction des données de l’otoscopie, est placée de manière étanche dans la partie externe cartilagineuse du conduit auditif externe. Tout ceci est parfaitement indolore et, grâce à la laihle sensibilité de l’oreille vis-à-vis d’un son aussi grave Hz, l’intensité de 90 dBSPL du son émis par la sonde (on dit la tonale de sonde ) n’est en fait que de 60 dBHL. Un tel niveau ne gêne pas car il correspond à un son d’intensité moyenne, comparable à celui d’une conversation en milieu calme.
L’examen proprement dit commence toujours par le relevé du li’iupanogramme. Pour cela une surpression inoffensive initiale de 100 mml O est appliquée dans le conduit auditif externe, permettant la lecture directe du volume de ce dernier, puisque le tympan est rendu rigide par la pression. Puis la pression glisse continuellement de + 200 à – 400 mml O, permettant le tracé des variations correspondantes de l’élasticité du tympan.

Si le pic tympanographique est présent, la recherche des réflexes stapécliens fait suite au relevé du tympanogramme. Comme le réflexe est objectivé par une légère variation d’élasticité du tympan synchrone de la stimulation, il est nécessaire que le tympan soit bien initialement à son maximum d’élasticité. Or ce maximum d’élasticité est atteint quand la pression statique est la même de part de d’autre de la membrane tympanique, autrement dit quand la pression dans le conduit auditif externe est égale à celle qui règne dans l’oreille moyenne. Par conséquent, avant toute recherche du réflexe stapédien, la pression clans le conduit auditif externe sera réglée de manière à correspondre à la pression de l’oreille moyenne, telle que déduite de la position du pic du tympanogramme.
Les résultats de la recherche des seuils stapécliens s’expriment avantageusement sur l’audiogramme lui-même, de manière à bien montrer les relations entre les seuils audiométriques tonaux et les seuils stapécliens, et en particulier l’éventuel recrutement.