Examen neurologique
Examen neurologique
Etat de la conscience
Tout trouble de la conscience au cours ou au décours d’un vertige élimine la responsabilité labyrinthique périphérique dans l’origine du vertige et le patient doit être dirigé en milieu neurologique.
Toutefois, l’interrogatoire permettra de distinguer le trouble de conscience du malaise qui peut précéder certaines crises de Ménière ou accompagner certains tableaux de neuronite vestibulaire. Il n’y a, dans ces cas-là, jamais de perte de connaissance et, s’il y a chute, jamais de blessure.
Examen des paires crâniennes
Il est très rapidement appris et ne prend que quelques secondes lorsqu’il est acquis. Étant donné la proximité des noyaux vestibulaires et des noyaux des paires crâniennes, toute atteinte centrale touchant ceux-ci s’exprimera également par l’intermédiaire du ou des autres, les plus proches du nerf acoustique étant les noyaux du nerf facial (VII), du nerf trijumeau (V) et des nerfs mixtes (X, XI, XII).
Les douze paires crâniennes sont donc étudiées successivement.
Nerf olfactif (I)
Le praticien « passe ses mains à l’alcool » et demande an patient, séparément pour chaque narine, s’il perçoit l’odeur. Certes, cet examen est grossier mais l’exploration du I, exceptionnellement anormale lors de l’étude des vertiges, fait ici partie d’une démarche d’examen systématique.
Nerf optique (II)
L’exploration se fait par l’étude de l’acuité visuelle et du champ visuel.
En pratique, le praticien demande au patient d’obturer un œil puis l’autre et de lire un court texte disponible. En plaçant ses index à la verticale puis à l’horizontale, il demande au patient de désigner celui qui est mis en mouvement.
L’atteinte du II au cours du vertige signe un problème central. Le praticien et l’ORL ont en tête la névrite optique pouvant révéler Line sclérose en plaque (SEP) dont on sait que la première manifestation peut être aussi un vertige. De toute façon, l’atteinte du II est synonyme d’une orientation du patient en milieu neurologique et ophtalmologique.
Nerf oculomoteur commun (III)
Pour tous les nerfs oculomoteurs, la paralysie se manifeste par une excursion oculaire impossible, incomplète ou seulement ralentie. Le malade la traduit en signalant la diplopie. Les causes en sont les traumatismes crâniens, les tumeurs centrales ou de la fosse postérieure, les lésions ischémiques du tronc, la sclérose en plaques, l’hypertension intracrânienne, toutes causes indépendantes d’une pathologie labyrinthique périphérique.
La mobilité s’étudie œil par œil. L’atteinte du III s’exprime sous forme d’une diplopie dans le regard oblique. Il s’y ajoute une chute de la paupière supérieure ou ptosis et une abolition du réflexe photomoteur.
Nerf pathétique (IV)
La diplopie est verticale et prédomine dans le regard vers le bas et vers le côté sain rendant particulièrement gênante la lecture ou la descente d’escalier. Il s’y associe une attitude vicieuse de la tête inclinée vers l’épaule saine et tournée vers ce côté.
Nerf trijumeau (V)
La classique épreuve du « pique-touche » dépiste une éventuelle paresthésie, voire anesthésie : l’effleurement par un petit coton des trois territoires VI, front, V2, joue et V3, sous-mandibuluire, juge de la symétrie des réponses et de la normalité de la fonction sensitive et discriminative du trijumeau. Le même test est réalisé avec un objet pointu pour évaluer la symétrie de la réponse à la stimulation nociceptive.
En cas d’anomalie, le praticien ira plus loin en évaluant la sensibilité cornéenne par effleurement de cette cornée à l’aide d’un petit coton. La connaissance de l’encoche de l’angle de la mâchoire, innervée non par le trijumeau mais par C2, et de la limite transversale au vertex du territoire du nerf trijumeau pourra s’avérer utile pour affirmer l’organicité du trouble allégué.
Devant une atteinte du V associée à un « vertige chronique », le praticien évoque systématiquement une tumeur de la fosse postérieure, en particulier la plus fréquente d’entre elles chez l’adulte, le neurinome de l’acoustique. Mais il peut également s’agir d’un accident ischémique vertébro-basilaire, le tableau vertigineux étant là plus brutal et bruyant.
Nerf moteur oculaire externe (VI)
La diplopie est horizontale et la tête est tournée du côté déficitaire. Chez l’adulte elle a la même signification que l’atteinte de tous les autres nerfs oculomoteurs. Chez l’enfant, la paralysie du VI révèle une tumeur de la fosse postérieure dans Lin quart des cas.
Nerf facial (VII)
L’observation du visage du malade passif renseigne sur le tonus musculaire, l’observation de la mise en jeu de ses muscles de la face renseigne sur la force musculaire sous-tendue par l’activité du nerf facial.
Le praticien explorant un vertige cherche à savoir si le facial est ou non symétrique. Ce n’est qu’en cas d’asymétrie qu’il approfondit son étude.
L’examen du tonus musculaire consiste à s’assurer en » un coup d’oeil » :
- de l’existence symétrique des rides frontales ;
- d’une ouverture symétrique des fentes palpébrales ;
- de la présence symétrique des deux sillons nasogéniens ;
- de la parfaite symétrie des commissures labiales ;
- de la situation médiane de l’arête du nez, du philtrum et de la pointe du menton.
L’existence de fasciculations au niveau d’un territoire doit être remarquée et notée, signant souvent une souffrance du nerf facial.
L’examen de la motricité consiste à demander au patient de contracter les trois paires de muscles « pér-orificiels » de la face : Porbiculaire des paupières «fermez les yeux très fort!», l’orbiculire des lèvres « sifflez ! », le grand zygomatique « souriez dents serrées ! ». Là encore, ce n’est qu’en cas d’asymétrie que le praticien examinera plus en détail d’autres muscles moteurs de la face. Ce peuvent être les muscles :
-frontal : « faites les gros yeux ! » (étonnement) ;
-sourcilier : « froncez les sourcils ! » (colère) ;
-orbiculaire des paupières : « fermez les yeux ! » (effroi) ;
-pyramidal : « plissez le nez ! » (dégoût) ;
-dilatateur des narines : « écartez les narines ! »,
-orbiculaire des lèvres : « sifflez ! »,
-risorius : « souriez ! » (sourire de la Joconde) ;
-zygomatique : « souriez plus franchement dents serrées ! »,
-buccinateur : « gonflez les joues ! »,
-carré du menton : « mettez le menton en avant ! ».
Nerf acoustique (VIII)
Le nerf acoustique est constitué du nerf cochléaire (VIIlc) et vestibulaire (VIITv).
Seule l’exploration du premier nous concerne ici, le second étant étudié plus loin avec les signes labyrinthiques.
L’hypoacousie est en principe annoncée par le patient. Le frottement des doigts entre pouce et index à proximité du pavillon de l’oreille confirme l’hypoacousie déclarée par le patient. Le diapason est indispensable, annonçant les résultats de la future audiométrie. On recherche une différence de perception en conduction aérienne en déplaçant le diapason d’un pavillon à l’autre. Puis on place le diapason sur le front du patient à la recherche d’une latéralisation du son perçu, « latéralisation du Weber » :
- si le malade perçoit le son du côté de l’oreille sourde, il s’agit probablement d’une surdité de transmission, celle que l’on observe dans les cholestéatomes par exemple ;
- si le malade perçoit le son du côté de la meilleure oreille, il s’agit probablement d’une surdité de perception, celle que l’on observe dans les neurinomes de l’acoustique par exemple.
Nerf glossopharyngien (IX)
Le patient peut signaler Line gêne à la déglutition et un trouble du goût.
On lui demande d’ouvrir la bouche et on abaisse sa langue. La paralysie du constricteur supérieur du pharynx innervé par le glossopharyngien donne un « signe du rideau » où la paroi pharyngée postérieure se déplace vers le côté sain lorsqu’on demande au patient de prononcer la lettre « A ».
Il existe également une hypoesthésie du tiers postérieur du voile, de l’amygdale et du pharynx et le réflexe nauséeux est diminué ou aboli.
Nerf pneumogastrique (X)
On écoute le malade parler à la recherche d’une dysphonie avec voix bitonale.
Il peut signaler des troubles de la déglutition et en particulier des fausses routes aux liquides.
L’examen du larynx au miroir permet de constater l’immobilité d’un hémi-larynx.
Nerf spinal (XI)
Le XI innervant sterno-cleïdo-mastoïdien et trapèze, on observe » une épaule tombante » et un déficit lorsqu’on demande au patient de l’élever. Le praticien palpe les trapèzes au cours de cette tentative de mouvement et confirme l’asymétrie des deux muscles.
Nerf grand hypoglosse (XII)
On demande au patient de tirer la langue : la pointe est déviée du côté malade et si l’atteinte est ancienne, on constate une amyotrophie de ce côté.
Vidéo : Examen clinique du vertigineux : Neurologique
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