Atteintes de l'oreille moyenne:Trompe d'Eustache

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Des maladies de l’oreille moyenne aussi désignée comme caisse du tympan. Sa limite externe est la membrane tympanique (MT), et sa paroi interne osseuse qui comprend les fenêtres ovale et ronde la sépare de l’oreille interne. Plus haut nous avons décrit l’oreille comme ayant des « compartiments » distincts, sources de problèmes distincts. Les atteintes de l’oreille moyenne peuvent induire des symptômes tels que douleur, sensation de pression, baisse de l’audition avec autophonie, certains types d’acouphènes ou écoulements (si il y a perforation de la MT). Parfois, une sensation de démangeaison en profondeur peut être ressentie en cas d’atteinte tubotympanique allergique. Notre exposé commencera avec la dépendance la plus vitale de la caisse du tympan, la trompe d’Eustache. Des maladies mettant en cause d’autres structures adjointes – l’attique et la mastoïde – seront aussi décrites dans ce chapitre.

Trompe d’Eustache

La trompe d’Eustache permet que la pression de l’air dans la caisse s’égalise avec la pression atmosphérique de l’autre côté du tympan. Malheureusement, avec la complexe oreille moyenne et ses structures associées, elle est la source de nombreux problèmes. Si nous étions des poissons nous n’aurions besoin que d’une simple membrane recouvrant une oreille interne. L’évolution de la vie dans l’atmosphère a imposé le développement du tympan, des osselets et de la caisse du tympan tapissée d’une muqueuse. Ainsi, la trompe d’Eustache existe – tube indispensable pour l’égalisation des pressions et le drainage des sécrétions.

Ce tube quitte la cavité de l’oreille moyenne et se dirige en dedans vers le rhinopharynx. Il est tapissé d’une muqueuse respiratoire et contient de nombreuses glandes à mucus près de l’oreille moyenne. Son tiers externe est inclus dans l’os et les deux tiers internes, vers le rhinopharynx, dans du cartilage. Sa partie la plus étroite se situe à la jonction os-cartilage et la carotide interne est juste en dedans de cette partie de la trompe d’Eustache. (Il y a bien des années un chirurgien bien intentionné a tenté d’aléser chirurgicalement la trompe pour améliorer les problèmes d’oreille moyenne d’un patient. Le résultat fut une dramatique rupture de la carotide.)

Dans la paroi latérale du rhinopharynx, la trompe se termine par un crochet cartilagineux, l’orifice tubaire. Celui-ci reste fermé sauf quand la contraction des muscles du palais l’ouvre. Chez les sujets normaux, le bâillement, la déglutition et d’autres mouvements du palais ouvrent la trompe et permettent l’aération de la caisse qui par ailleurs consomme de l’air à une cadence lenle mais régulière.

Avant d’exposer les différents facteurs susceptibles d’entraîner des problè mes tubaires, il faut noter que la mauvaise aération de la caisse par la trompe d’Eustache n’est pas la seule cause de maladie de l’oreille moyenne. Des problèmes avec la muqueuse qui tapisse la membrane tympanique elle-même peuvent être source d’épanchements et d’infections. Des atteintes allergiques et mucociliaires affectent souvent l’ensemble de la muqueuse respiratoire, y compris celle qui tapisse cette cavité aérienne de l’oreille. Des immunoglobu- lines et des leucocytes peuvent être retrouvés dans du mucus épais provenant de l’oreille moyenne, témoignant du rôle des phénomènes immunologiques dans la genèse des problèmes.

Quoiqu’il en soit, empiriquement, force est de constater que lorsque la cavité est aérée chirurgicalement grâce à un aérateur transtympanique (une trompe d’Eustache artificielle), la plupart des épanchements d’oreille moyenne cèdent aussi longtemps que l’aérateur est en place et perméable. Il existe des exceptions comme l’écoulement par l’aérateur d’une suppuration d’oreille moyenne provoquée par l’extension à celle-ci d’une infection aiguë du rhinopharynx.

Cela nous amène à traiter de l’épidémiologie des différentes maladies de la trompe et de l’oreille moyenne qui peuvent survenir. L’infection et les épanchements surviennent plus souvent dans l’enfance. Les trompes d’Eustache immatures ont des caractéristiques structurelles qui prédisposent à la fois à la diffusion de l’infection et à un mauvais drainage. Avec la croissance, ces problèmes ont tendance à s’atténuer à l’âge scolaire. En outre, il y a des prédispositions génétiques aux problèmes tubotympaniques : il y a des familles à problèmes d’oreille. Au cours de ma carrière, j’ai pu voir un certain nombre de parents et d’enfants porteurs de poches de rétractions identiques sur la même oreille unilatérale !

Les facteurs que l’on vient d’évoquer, l’âge et l’hérédité, concernent la structure mécanique de la trompe. Un autre facteur majeur à considérer est la pathologie de la muqueuse tubaire. Les problèmes d’oreille prédominent sous les climats froids. Les New Yorkais ont plus de problèmes que les Flo- ridiens, et les habitants de l’Alaska plus que les New Yorkais. En hiver, le dessèchement de l’air provoqué par le chauffage lié à la poussière et aux moisissures prédispose à l’obstruction tubaire et aux problèmes d’oreille moyenne. L’existence d’une infection respiratoire quelle qu’elle soit constitue, en outre, un facteur déclenchant considérable. Bien sûr, ces infections (viroses, sinusites, adénoïdites et autres) se rencontrent le plus souvent à la saison froide. Le mode de garde en crèche expose aussi les enfants à un risque accru d’exposition aux microbes.

Des pneumallergènes autres que la poussière et les moisissures peuvent entraîner œdèmes et altération de la clairance mucociliaire de la trompe et de la caisse. Le rôle des trophallergènes a pu être évoqué, mais cela est difficile à démontrer étant donné la complexité des procédures d’éviction et le caractère labile des épanchements de l’oreille moyenne. Outre infection et allergie, l’irritation des voies respiratoires par le tabac est un facteur favorisant avéré. De nombreuses études montrent que l’incidence des problèmes d’oreille moyenne est plus importante chez les enfants de fumeurs.

Enfin, des anomalies anatomiques nasales, telles qu’une déviation de cloison ou des malformations de cornets, peuvent altérer la ventilation nasale et prédisposer aux problèmes tubaires. On peut citer dans ce contexte la fente palatine ; ceux qui en sont affectés ont un dysfonctionnement tubaire mécanique. Une obstruction physique du cavum peut obstruer la trompe. Chez l’enfant, il peut s’agir de végétations adénoïdes œdématiées et infectées. Mais des tumeurs bénignes ou malignes peuvent aussi ici entraîner un dysfonctionnement tubaire. Attention à l’otite séreuse unilatérale de l’adulte sans antécédents otitiques, en particulier s’il y a une ddénopathie cervicale homolatérale. Un cancer du cavum peut en être la cause.

Résumé

Au total, il y a trois classes de facteurs susceptibles d’entraîner un dysfonctionnement tubaire. Les anomalies structurelles de la trompe sont liées à la génétique et à l’immaturité, et s’améliorent souvent avec l’âge. On a peu de contrôle sur ces facteurs, en dehors de l’aération artificielle de l’oreille moyenne. L’œdème muqueux de la trompe peut être provoqué par l’infection, l’allergie et les irritants dont les effets peuvent eux-mêmes être amplifiés par des problèmes anatomiques sous-jacents de sinus ou de palais. Ici, on peut être utile médicalement ou chirurgicalement. L’obstruction physique de l’orifice tubaire est la troisième classe de facteur. Elle peut être due à de grosses végétations ou, parfois, à une tumeur du cavum. Un diagnostic précis et une intervention appropriée sont indiqués ici.