Atteintes de l'oreille moyenne:épanchements d'oreille moyenne: bulles qui éclatent dans l'oreille
Si notre modèle expérimental d’obstruction de la trompe d’Eustache se prolonge pendant des heures ou des jours, la pression négative va finir par entraîner la transudation de liquide séreux dans la cavité de l’oreille moyenne. Ce fait est connu sous le nom d’otite séreuse. Le patient se plaindra alors d’une augmentation de sa gêne auditive dépendant de la quantité d’air qui reste dans l’oreille moyenne. Les fréquences aiguës vont finir par être affectées au fur et à mesure que le liquide remplace l’air. Une sensation d’humidité dans l’oreille et de bruits de bulle peut aussi être notée. Cela peut arriver lorsque la position de la tête change si de l’air est toujours présent dans l’oreille moyenne. Si les acouphènes existent, il s’agit habituellement de bourdonnements ou de grondements de tonalité basse. Le patient peut aussi avoir un acouphène pulsatile, une perception de sa propre circulation artériolaire près de l’oreille liée à l’hypoacousie de transmission.
Si un épanchement séreux persiste pendant des semaines, le liquide va vraisemblablement s’épaissir. Les glandes à mucus de l’oreille moyenne et de la i rompe d’Eustache tendent à proliférer et à sécréter de façon plus active. Le liquide va progressivement s’épaissir jusqu’à devenir d’une consistance sirupeuse, ce que les ORL appellent dans leur jargon la « glu » (mucus gélatineux). Ces sécrétions sont susceptibles de contenir des éosinophiles et des immunoglobulines suggérant une composante allergique. Les états que nous venons de décrire sont appelés au fur et à mesure de leur progression otite séromuqueuse, puis otite muqueuse, enfin glue ear. Divers autres noms el abréviations ont été affectés à ces épanchements dans la littérature ; OSM (otite séromuqueuse) est un bon terme général.
Les données de l’examen otoscopique sont variables. Dans les formes débu- iantes, du liquide clair avec des bulles ou des niveaux liquides peuvent être vus . Au fur et à mesure que la quantité de liquide augmente et que celui-ci s’épaissit, avec diminution du contenu aérien, le tympan peut devenir plus sombre, plus épais, plus mat (figure 5.6). Il est à noter que les épanchements séreux ou muqueux sont habituellement stériles et n’entraînent pas la rougeur ni l’épaississement des tissus que l’on voit dans les infections bactériennes. Quelquefois, les données de l’examen sont plus subtiles ; le tympan peut rester relativement brillant avec un bon triangle lumineux. La donnée la plus fiable est la diminution de la mobilité du tympan. En cas d’épanchement épais et en l’absence de contenu aérien dans la caisse, on ne peut mobiliser le tympan que très peu, voire pas du tout. L’audiométrie montrera une hypoacousie de transmission. Elle peut aller d’une perte légère (15 à 20 dB HL) sur les fréquences graves, jusqu’à 45 dB HL sur toutes les fréquences selon le type ou la quantité du liquide. La tympanométrie traitée dans le paragraphe* suivant sera modifiée.
On désigne sous le nom de granulome à cholestérine un état assez rare, qui représente probablement une forme avancée séquellaire des épanche- ments muqueux épais. Il consiste en une masse solide de tissu de granulation située dans l’oreille moyenne et contenant des filons de cholestérol dans son épaisseur. Le tympan apparaît comme bleu, comme s’il y avait du sang vieilli derrière, bien qu’il n’y ait pas de sang en réalité.
Résumé du traitement
Le médecin de famille est certainement apte à diagnostiquer et à traiter les épanchements d’oreille moyenne, à moins qu’il n’y ait une absence d’amélioration persistante. Si la manœuvre de Valsava modifiée a échoué et que les traitements antibiotiques appropriés des infections nasosinusien- nes ou adénoïdiennes n’ont pas marché, alors une consultation ORL doit être envisagée. La paracentèse et l’aspiration du liquide peuvent être effec- tuées en sachant que l’incision se refermera très vite. La pose d’un aérateur transtympanique est le traitement ultime, qui doit être décidé quand toutes les autres possibilités ont échoué. Incidemment, dans le granulome à cholestérine, la paracentèse et la pose d’un aérateur ne fonctionnent pas ; une chirurgie plus agressive s’impose, en sachant qu’elle a un succès limité.
Aérateurs transtympaniques et leurs problèmes
Sous anesthésie locale ou générale, le chirurgien ORL fait une petite incision dans la partie antéro-inférieure du tympan, à distance des osselets. Le liquide est aspiré et un tube est inséré pour maintenir la perforation ouverte. L’hypoacousie est habituellement immédiatement corrigée. Différents types de tube peuvent être utilisés, avec différentes formes de rebords internes et des lumières de divers calibres. Le plus petit en forme de yoyo s’expulse spontanément en une année environ, ou moins. Les plus grands, comme les
« T tubes », tendent à rester en place beaucoup plus longtemps mais sont plus susceptibles de laisser une perforation résiduelle lorsqu’ils tombent. Cependant, une petite perforation est en général une amélioration considérable par rapport à l’état antérieur de rétention de liquide. L’ennui avec les tubes ou les perforations est l’obligation de porter des bouchons d’oreille pour empêcher l’eau de pénétrer. Une perforation secondaire à la pose d’un aérateur peut être réparée chirurgicalement. Avec les enfants, le chirurgien doit savoir attendre que les problèmes de trompe d’Eustache soient atténués ou aient disparu avec l’âge.
Les aérateurs peuvent être à l’origine d’autres complications en plus des perforations, par exemple des otorrhées à répétition à travers un tube bien perméable. Le germe responsable est souvent Pseudomonas, et des gouttes à hase de quinolone sont un traitement efficace. De façon extrêmement rare, un cholestéatome localisé peut naître du rebord de l’insertion.
Vidéo : Atteintes de l’oreille moyenne:épanchements d’oreille moyenne
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