Syndrome de l'articulation temporomandibulaire (ATM)

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Avec ce chapitre commence l’exposé des maladies de l’oreille. Ici et dans les chapitres suivants, nous progresserons dans le sens de l’anatomie, de dehors en dedans. D’emblée, insistons sur le fait que l’oreille est relativement compartimentée en ce qui concerne la plupart de ses atteintes. Autrement dit les oreilles externe, moyenne et interne ont chacune leurs propres problèmes avec peu de débordements d’un territoire anatomique à l’autre, bien qu’un certain nombre d’exceptions existent.
Malheureusement, certains médecins et certains « profanes » n’ayant qu’une connaissance limitée de l’oreille ont tendance à mettre dans le même panier symptômes et diagnostics d’atteintes de l’oreille. Le clinicien informé, en revanche, sait même avant tout examen que certains symptômes impliquant l’oreille désignent la partie de l’oreille en cause. Les atteintes de Y oreille externe ont tendance à entraîner une ou plusieurs des doléances spécifiques : démangeaison, douleur, sensibilité cutanée, œdème, gêne auditive (autophonie) et écoulement. Des sécrétions dans le conduit peuvent aussi provoquer la perception de bruits par le patient lors de la mastication ou de la manipulation de son oreille.
L’oreille externe comprend le pavillon et le conduit auditif externe (CAE), mais certaines atteintes extérieures au conduit peuvent donner des signes d’appel otologiques. C’est de cela dont nous parlerons d’abord, puis nous continuerons, du pavillon vers la profondeur.

Syndrome de l’articulation temporomandibulaire (ATM)

Le syndrome (ou l’atteinte) de l’ATM fut d’abord appelé syndrome de Costen puisqu’il avait été décrit en 1934 par un otolaryngologiste, le docteur James B. Costen. Cette désignation fait référence aux désagréments provoqués par un dysfonctionnement et/ou une inflammation de l’ATM dans laquelle le condyle de la mandibule est logé dans une fosse de l’os temporal pour former une articulation charnière.
Avec la participation d’un disque cartilagineux, le condyle mandibulaire glisse en avant et en bas quand la bouche s’ouvre, puis recule et remonte quand elle se ferme. Un certain nombre de facteurs peuvent entraîner l’usure ou des lésions de l’articulation. Comme elle est située au contact du conduit auditif externe et partage avec lui une innervation par la branche auriculo-temporale du trijumeau, les symptômes provoqués par l’inflammation et le dysfonctionnement de l’articulation sont souvent attribués à l’oreille. Cette atteinte a un proche parent, le syndrome algique myofacial. Ce terme s’applique plus aux douleurs faciales liées aux contractures et aux spasmes des muscles masticateurs. Les deux atteintes coexistent souvent.
Le syndrome de l’ATM est à l’origine de bon nombre de doléances impliquant l’oreille. Les symptômes et les constatations varient beaucoup d’un patient à l’autre. Les remaniements pathologiques constatés vont de rien du tout à une extrême altération mécanique de l’articulation, en passant par un léger remaniement arthritique. On peut ainsi avoir affaire à une articulation normale mais douloureuse ou à une destruction déjà évoluée du disque et des surfaces articulaires avec des craquements sévères, voire des blocages. La cause est le plus souvent le serrage ou le grincement des dents (bruxisme) soit inconscient, pendant le sommeil, soit à l’état de veille, par mauvaise habitude. Cependant, les anomalies dentaires ou d’articulé dentaire, des antécédents de traumatisme de la mandibule et d’autres facteurs (peut-être même génétiques) peuvent être en cause.
Les patients atteints ont des doléances variables. Certains patients décrivent une sensation de plénitude de l’oreille, intermittente ou chronique, accompagnée d’une envie physique d’en libérer l’oreille. D’autres peuvent se plaindre de douleur, parfois aiguë et momentanée, en particulier lors de la mastication, ou parfois sourde et chronique. La douleur ou la souffrance de l’oreille peut aussi irradier dans toutes les directions, mais le plus souvent en bas, le long du cou, peut-être à cause de contractures musculaires. Une sensation de perte auditive, un acouphène, voire des vertiges, peuvent exister. La cause de ces derniers symptômes n’est pas claire bien que la sensibilisation de l’oreille par le biais de mécanismes neurologiques soit une explication commode. Le patient est souvent convaincu qu’il y a une obstruction ou une infection, mais parfois désigne directement l’ATM comme la source de sa gêne. Bien que la mandibule fonctionne d’un seul bloc, les symptômes sont souvent plus intenses d’un côté, voire unilatéraux.
Un bon interrogatoire par le clinicien peut retrouver des antécédents qui pourront être utiles pour déterminer la cause du problème. En voici quelques exemples :

les symptômes sont pires pendant la nuit et au réveil ;
l’épouse ou parfois le patient lui-même notent un bruxisme audible ou visible pendant la nuit ;
le bruxisme se produit le jour ;
le patient mâche des chewing-gums ou mordille constamment des objets (par exemple son crayon) ;
le patient a été soumis à de fortes tensions ou au stress ces derniers temps ;
un certain nombre de molaires postérieures ont été extraites dans le passé ;
mastiquer la nourriture est douloureux.

Des constatations cliniques doivent venir étayer vos soupçons. Placez un doigt de chaque côté contre l’ATM ou plus exactement dans le CAE en appuyant un peu vers l’avant sur l’articulation. Faites ouvrir et fermer la bouche à votre patient et demandez-lui si l’une ou l’autre articulation est sensible. Si c’est le cas, le diagnostic est très probable. Vous pouvez même sentir ou entendre un crépitement (une sensation de craquement) ou un déclic si le disque est endommagé. À l’examen endobuccal, l’usure anormale des dents due au bruxisme peut
être visible. Recherchez des défauts patents de l’articulé dentaire ou des molaires manquantes, tous éléments qui peuvent faire souffrir l’articulation.
Bien sûr les oreilles elles-mêmes doivent être examinées et ne pas révéler d’anomalies. Le syndrome de l’ATM et le dysfonctionnement tubaire ont des symptômes similaires et sont souvent pris l’un pour l’autre. Le scénario typique est le suivant : le praticien écoute la description des symptômes du patient, voit une membrane tympanique (MT) cicatricielle (mais fonctionnellement normale) et amalgame ces constatations pour conclure qu’il y a un problème d’oreille moyenne. Certains patients sont ainsi traités de façon prolongée avec des antihistaminiques, des décongestionnants, des corticoïdes inhalés nasaux, voire des antibiotiques. Pour éviter cette erreur, un examen rigoureux de l’oreille est nécessaire avec mesure de l’audition et évaluation de la mobilité de la MT. On peut tergiverser cependant sur la coexistence chez un même patient d’un dysfonctionnement tubaire et d’un syndrome de l’ATM. C’est dans ces cas qu’une bonne compétence dans l’examen des oreilles fera toute la différence.
Une fois les problèmes d’oreille moyenne éliminés et le syndrome de l’ATM diagnostiqué, le traitement doit commencer par un dialogue compatissant et interactif. La compréhension et la coopération du patient sont indispensables dans la recherche des remèdes. Souvent, la tension musculaire et des spasmes aggravent les douleurs articulaires. Réduire le stress, si possible, et s’efforcer d’éviter le bruxisme dans la journée aideront. Il faut éviter de manger des chewing-gums ainsi que d’autres aliments trop fermes. Les anti-inflammatoires sont d’un grand secours. Des exercices de rééducation mandibulaire peuvent être recommandés.
Le recours au dentiste ou à une spécialité dentaire apparentée doit être envisagé sans trop attendre. Des dispositifs endobuccaux appelés gouttières peuvent être confectionnés. Elles sont portées la nuit et servent à séparer les dents postérieures du haut et du bas afin de soulager la pression sur l’articulation. On peut avoir recours, dans les cas extrêmes, à la chirurgie de l’articulation. Le traitement de cette atteinte est plus du domaine du stomatologiste que du généraliste ou de l’ORL, mais il ne faut pas passer à côté de ce diagnostic.

Luxation temporomandibulaire

On est parfois amené à voir aux urgences un problème d’ATM affligeant. Le patient se présente la mâchoire bloquée en ouverture, tenant une serviette pour éponger la salive qu’il bave. Cela survient habituellement après avoir ouvert la bouche très grand comme lorsque l’on bâille. Des individus ayant un déplacement important du disque ou une hyperlaxité de l’articulation y sont exposés. Le traitement est la réduction manuelle de la luxation qui consiste à entraîner la rotation de la mandibule en appuyant sur les molaires postérieures mandibulaires avec les pouces en endobuccal. Cela requiert souvent le recours à un praticien entraîné, stomatologiste ou ORL. L’usage de décontractants musculaires est souvent nécessaire avant la réduction.
<>Résumé
<> Le point clé à retenir à propos du syndrome de l’ATM est que c’est la cause la plus fréquente de syndromes otologiques multiples chez des patients aux oreilles normales, et que c’est souvent pris pour un problème tubotympanique. Le patient se plaint habituellement d’une sensation de plénitude de l’oreille ou de la région auriculaire, uni- ou bilatérale, parfois douloureuse. Un examen soigneux de la MT, de sa mobilité et de l’audition permet d’éliminer une maladie de l’oreille. Des antécédents avérés de bruxisme confrontés à des constatations de sensibilité de l’articulation ou à des crépitements étayent le diagnostic. Les conseils au patient et les antiinflammatoires avec parfois recours à une consultation dentaire et au port de gouttières la nuit sont les principaux axes du traitement. Le généraliste peut faire le diagnostic et mettre en route le traitement du syndrome de l’ATM en sachant avoir recours dans certains cas à l’ORL ou au stomatologiste pour confirmation du diagnostic et indications thérapeutiques plus poussées.