Les complications de l'ostéoporose
- La fracture du poignet (fracture de Pouteau-Colles, le plus souvent) est la plus fréquente et la plus précoce des fractures ostéoporotiques chez la femme ménopausée. Elle se produit à la suite d’une chute au cours de laquelle le patient atterrit sur les mains, les poignets en extension. L’extrémité de l’avant-bras est déformée en dos de fourchette, soutenu par le bras sain.
- La fracture du col de l’humérus est très liée à l’ostéoporose. Elle survient chez des patients souvent plus âgés que ceux victimes de fractures du poignet.
- La fracture de l’extrémité supérieure du fémur est la plus grave car elle menace le pronostic fonctionnel et souvent vital : le diagnostic est suspecté devant la douleur, l’impotence fonctionnelle du membre inférieur qui paraît raccourci et l’attitude vicieuse en rotation externe. Elle ne présente pas de difficulté de diagnostic en dehors des fractures engrenées douloureuses mais sans impotence, et des syndromes fissuraires qui précèdent la fracture et sont difficilement diagnostiqués sur les clichés radiographiques. Une scintigraphie au technecium 99 peut être alors nécessaire.
La chute a pu être due à une glissade sur du verglas, un sol mouillé ou dans la baignoire, à un faux pas sur un tapis, etc. La fracture peut aussi avoir été spontanée, entraînant la chute.
- Les fractures de côles peuvent révéler une ostéoporose : douleur brutale survenue lors d’un choc minime, d’un éternuement, d’un accès de toux. La douleur, très localisée, déclenchée par la pression du thorax, est augmentée par la respiration. La radiographie manque de sensibilité : traits souvent peu visibles au stade initial, d’où l’apport parfois utile de la scintigraphie osseuse. On se souviendra que les fractures costales peuvent aussi être révélatrices d’un myélome, de métastases ou d’ostéomalacie.
- La fracture vertébrale: le diagnostic est évoqué devant une douleur rachidienne, le plus souvent dorsale basse ou lombaire haute, habituellement après une chute, un effort, minime ou modéré, tel qu’un effort de soulèvement, une traction, une pulsion, ou parfois un simple mouvement. Il a pu y avoir une sensation de craquement. L’examen neurologique est normal, hormis une possible irradiation en ceinture ou hémi-ceinture.
Le diagnostic peut être facilité par un contexte connu d’ostéoporose et est parfois fait par le patient lui-même, notamment en cas d’antécédent de tassement (à densité égale, le risque de refaire un tassement est multiplié par 8 après un premier épisode). Il devra être confirmé par un examen radiologique. Il existe de rares faux négatifs en cas de radiographie trop précoce, à moins de 24 heures. En cas de doute sur l’ancienneté du tassement radiologique, la scintigraphie osseuse montrera une hyperfixation si le tassement a moins de 6 à 12 mois.
Une rachialgie aiguë même chez un sujet ostéoporotique n’est pas synonyme de tassement vertébral récent. Ce peut être ¡’aggravation d’un tassement déjà connu ou une accentuation des rachialgies mécaniques liées aux fractures antérieures, d’où l’intérêt de pouvoir comparer avec les clichés précédents.
- Les syndromes fissuraires, encore appelés fractures de fatigue, sont de réelles manifestations de l’ostéoporose, dont le diagnostic se fait en deux circonstances différentes :
- soit chez une personne très âgée (plus de 80 ans), devant des douleurs, une impotence…
- soit chez un adulte quel que soit son âge, mais dans des circonstances et/ou sur des terrains particuliers : femme méno- pausée, corticothérapie prolongée, irradiation ancienne du petit bassin, effort inhabituel (longue marche, jogging, reprise d’activité sportive…), fluorothérapie… Le diagnostic est alors aidé par le contexte.
Certaines formes cliniques doivent être connues pour ne pas arer le diagnostic, notamment chez le sujet très âgé :
Les fractures du bassin dominent la pathologie fïssuraire : on y pensera devant une impotence fonctionnelle totale ou non, d’apparition brutale, avec ou sans chute préalable, devant des douleurs lombaires basses, fessières uni ou bilatérales à irradiation pseudo-sciatique, ou encore devant des douleurs inguinales, d’installation progressive, modérées, évoluant sur un rythme mécanique, et responsables d’une boiterie, alors que l’articulation coxo-fémorale est libre.
L’ostéoporose est connue dans plus d’un tiers des cas. La radiographie simple est souvent insuffisante pour porter le diagnostic de fracture, mais la présence de tassements vertébraux parfois méconnus jusqu’alors, oriente le diagnostic.
Le retard diagnostique radiologique est d’environ trois semaines. Les traits de fractures, mal visibles, sont à rechercher sur les branches ischio-pubiennes et ilio-pubiennes près du cotyle, sur le col fémoral, sous forme de zone condensée très discrète du bord interne. Au niveau du sacrum, l’interprétation radiologique est rendue difficile par la superposition des gaz intestinaux, d’où l’apport très utile du scanner, surtout s’il existe un doute sur le caractère bénin.
On ne méconnaîtra pas les aspects radiologiques particuliers de certains cals, au niveau du pubis notamment : parfois exubérants si l’immobilisation n’a pas été respectée, ou inquiétants avec ostéolyse pseudo-tumorale ou simulant une ostéite. Dans ces circonstances, la scintigraphie osseuse est très utile : elle permet un diagnostic rapide en montrant une hyperfixation intense, précoce, au niveau des cols fémoraux, du pubis ou de la région sacrée.
La fissure du libia constitue la deuxième localisation à risque après la ceinture pelvienne :
- au niveau du tiers inférieur de la jambe, la douleur peut simuler une entorse de la cheville, d’autant qu’elle survient volontiers après la marche, et que la radiologie est retardée par rapport à la clinique : elle montrera alors un cal fissuraire, condensation linéaire ou nuageuse, blanchâtre, visible à condition d’une lecture attentive. La scintigraphie osseuse, du fait de sa précocité, reste l’examen de choix du diagnostic ;
au niveau du plateau tibial, la fissure est ressentie comme une gonalgie mécanique entravant la marche. Les difficultés diagnostiques sont les mêmes, parfois majorées par l’existence d’une banale gonarthrose.
- D’autres localisations plus rares peuvent égarer le diagnostic : condyles fémoraux (fissures perpendiculaires à l’axe jambier) calcanéum (talalgies mécaniques), métatarse, astragale, rotule, péroné, fracture longitudinale du tibia.
Examen de référence pour détecter les fissures, la scintigraphic osseuse doit parfois être complétée par un scanner ou une IRM. La conduite rigoureuse du diagnostic permet d’éviter des bilans intempestifs et d’entreprendre le traitement rapidement. Si la fracture de fatigue est l’élément révélateur de l’ostéoporose, celle-ci devra être confirmée par ostéodensitométrie.
Dans tous les cas, chez l’adulte comme chez la personne âgée, une ostéomalacie sera à éliminer par des examens biologiques.