Le Cancer du sein : Les techniques de reconstruction mammaire
Quelles différentes techniques peuvent être utilisées pour une reconstruction mammaire et dans quels cas choisissez-vous l’une ou l’autre ?
La pose de la prothèse
La technique la plus classique consiste à reconstruire le sein manquant en utilisant une prothèse ou un lambeau myocutané (prélèvement de peau et de muscle ou de peau et de graisse, ou encore de muscle seul). Toutes les prothèses ont une enveloppe faite d’élastomère de silicone. Celles en gel (de nouvelle génération) donnent les meilleurs résultats car elles ont une consistance proche de celle du tissu mammaire.
Quelle que soit la technique choisie, une reconstruction mammaire comporte généralement deux temps opératoires (et rarement plus). Lorsque la peau est souple, de bonne qualité et en quantité suffisante, on apporte le volume par une prothèse. Elle est mise en place au travers delà cicatrice de la mastectomie, sous la peau et en partie sous le muscle pectoral. (Il faut éviter d’introduire une prothèse uniquement sous la peau car elle serait trop palpable.) Le muscle pectoral contribue à donner au sein reconstruit une forme plus naturelle, moins bombée dans sa partie supérieure et plus arrondie dans sa partie inférieure.
L’opération, qui s’effectue sous anesthésie générale, dure environ une heure.
Lorsque le sein opposé est vraiment très différent du volume reconstruit on peut être conduit, dans le même temps opératoire, à harmoniser d’emblée le buste en retouchant l’autre sein. (Cette correction immédiate s’effectue, par exemple, dans le cas où l’autre sein est vraiment très petit et nécessite d’être augmenté par un implant, ou dans le cas où l’autre sein, particulièrement volumineux et tombant, nécessite une réduction et/ou une correction de ptôse.)
Sur ce sein retouché, où se situe l’emplacement des cicatrices ?
Pour mettre en place une prothèse, l’incision s’effectue soit dans le sillon sous-mammaire, soit dans l’aréole.
Lorsque, pour harmoniser le buste, il faut réduire l’autre sein, l’acte chirurgical impose deux cicatrices : l’une autour de l’aréole, prolongée par un T inversé. Mais toutes ces séquelles cicatricielles deviennent peu visibles après six mois à deux ans (sauf cas exceptionnel de cicatrisation de mauvaise qualité).
Lorsque le sein reconstruit ne présente pas de différence majeure avec le volume et la forme du sein restant, mieux vaut attendre la stabilisation de la prothèse et des tissus environnants pour effectuer (quatre à six mois plus tard) la légère correction nécessaire à l’harmonie du buste (et, dans le même temps opératoire, effectuer la reconstruction de l’aréole et du mamelon).
Quelle technique utilisez-vous pour reconstruire l’aréole ?
L’aréole est reconstruite par greffe de peau provenant soit de l’aréole du sein opposé, quand elle est assez grande, soit, le plus souvent, d’une autre région du corps où la peau rappelle la texture de l’aréole (dans le pli interne du haut de la cuisse). On peut aussi utiliser une technique de tatouage, mais elle a l’inconvénient de ne donner aucun relief. Les deux procédés peuvent être associés.
Et comment reconstruit-on un mamelon ?
Il existe plusieurs techniques chirurgicales. La première consiste à prélever un fragment du mamelon du sein opposé, ce qui n’altère aucunement sa sensibilité. On peut aussi donner techniquement un peu de relief à la peau sur place pour fabriquer un mamelon et le tatouer. Un autre procédé consiste à prélever un fragment du lobule de l’oreille.
Sur le sein reconstruit, où se situent les cicatrices ?
Pour mettre la prothèse, on utilise la cicatrice de la mastectomie (qui peut être améliorée). Il n’y a donc aucune cicatrice supplémentaire avec cette technique. Une greffe d’aréole laisse une cicatrice qui l’entoure, laquelle devient très discrète après six mois, un an. Sur un sein qui a été irradié, cette séquelle cicatricielle blanchit plus vite. C’est bien le seul avantage de la radiothérapie en chirurgie plastique !
Abordons maintenant une deuxième technique de reconstruction mammaire : celle qui nécessite un procédé d’expansion. En quoi consiste-t-elle ?
Les importants d’expansion
Quand, à l’emplacement du sein manquant, la peau est de bonne qualité, suffisamment étoffée mais en quantité légèrement insuffisante, il existe un procédé pour la distendre afin d’en obtenir davantage. Cette technique consiste à utiliser une prothèse temporaire que l’on remplit progressivement avec du sérum physiologique, tous les huit jours, de façon à obtenir la surface cutanée nécessaire à la mise en place d’une prothèse définitive.
Lorsque le sein opposé est très volumineux, on peut déjà, lors de l’implantation de la prothèse temporaire, le réduire au volume désiré, ce qui permettra d’évaluer plus facilement le stade où il faudra arrêter le remplissage de cette prothèse d’expansion.
Lorsque les retouches finales sur le sein restant semblent a priori devoir être discrètes, mieux vaut attendre la mise en place de la prothèse définitive pour les effectuer. (Six semaines sont habituellement nécessaires pour obtenir le volume désiré, mais on calcule toujours environ quarante-cinq jours supplémentaires pour réaliser le changement de l’implant afin de respecter un délai de stabilisation.)
La reconstruction de l’aréole peut s’effectuer soit au moment de la pose de la prothèse définitive, soit quelques mois plus tard. Cette décision dépend de l’état de stabilisation de l’implant.
Parlons maintenant d’une troisième technique de reconstruction : celle utilisée lorsque la peau est de mauvaise qualité, à la suite d’importantes séquelles d’une radiothérapie ou en quantité très nettement insuffisante. Là, quel est le déroulement du protocole opératoire ?
Les apports de peau
Dans ces deux cas, il est nécessaire d’apporter le tissu manquant. Comment se le procurer … En prélevant un lambeau vascularisé de peau et de muscle dans le dos (au niveau du muscle grand dorsal). Durant la première étape de l’opération, ce lambeau est « basculé » du dos vers l’emplacement du sein à reconstruire et mis en place là où il manque le plus de peau.
Sur la table d’opération, la patiente est tout d’abord mise sur le côté, pour le prélèvement du lambeau, puis est remise en position assise pour l’implantation de la prothèse, le modelage du lambeau et, éventuellement, la confection du sein opposé. (Cette dernière retouche peut aussi être réalisée quelques mois plus tard, en même temps que la reconstruction de l’aréole et du mamelon.)
Avec cette troisième technique, où se situent les cicatrices ?
Une cicatrice s’étend à l’horizontale du dos jusqu’au sein reconstruit, mais peut être cachée par le soutien-gorge. Elle peut aussi être oblique, mais ne sera pas cachée dans le soutien- gorge ou un maillot de bain deux-pièces. Au niveau du sein, la cicatrice est en fuseau autour du lambeau, correspondant à celle de la mastectomie ou s’ajoutant à celle-ci. Au niveau de l’aréole, comme pour les autres techniques, la cicatrice se situe autour de celle-ci mais s’atténue, là encore, très fortement après six mois à un an.
Et pouvez-vous nous expliquer le processus de cette quatrième technique de reconstruction, où l’on prélève un lambeau au niveau de l’abdomen ?
La reconstruction sans prothèse
Tout d’abord, ce procédé n’est réalisable que lorsque le ventre présente un excédent de peau et de graisse en quantité suffisante pour pouvoir assurer le volume du sein. Cet excédent (qui comporte aussi un élément musculaire) sera ensuite utilisé pour reconstruire le sein manquant, cette fois sans prothèse. Cette procédure chirurgicale peut être envisagée dans trois cas :
- 1°- lorsque le sein restant est naturellement esthétique et ne nécessite aucune retouche : je sais alors que je pourrai mieux l’imiter en utilisant le tissu prélevé qu’avec toute autre technique ;
- 2°- quand il n’y a vraiment pas assez de peau sur le thorax pour poser une prothèse et que la peau du ventre présente plus d’élasticité que celle du dos ;
- 3°- lorsque la patiente refuse d’avoir une cicatrice dans le dos mais en accepte une autre, située en bas du ventre, tout en longueur, juste au-dessus du pubis et cachée par le slip. Si ce dernier procédé permet d’obtenir les meilleurs résultats esthétiques, il induit, en revanche, plus de contraintes.
Avec ces deux derniers protocoles, réalisés avec des lambeaux, à quel moment reconstruit-on aréole et mamelon ?
Quatre à six mois après l’opération, en utilisant les procédés chirurgicaux habituels.