Examens paradiniques : Vidéonystagmoscopie: vidéonystagmoscopie

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Vidéonyst agmoscopie

Le vidéonystagmoscope, ou plus généralement vidéooculoscope, se compose d’un masque léger, dont la forme et la matière ont été étudiées pour épouser au mieux, sans pression excessive, les contours des reliefs du visage.
Le masque le plus utilisé actuellement est percé de deux orifices situés en face des yeux, et dont le diamètre autorise un champ de vision de l’ordre de plus ou moins 30°, soit un cône de vision de l’angle total 60°. Chacun de ces deux orifices peut être obturé par des boîtiers amovibles, et le masque équipé de ses deux boîtiers est conçu pour être totalement étanche à toute lumière visible. L’un des boîtiers, parfois les deux, est équipé d’une caméra CCD miniature dont l’objectif fait face à l’œil, ce dernier étant éclairé par des diodes, également présentes dans le boîtier, et irradiant clans le proche infrarouge. L’image oculaire filmée par la caméra, nécessairement en noir et blanc puisque l’éclairage est monochrome, est alors adressée à un écran de contrôle qui peut être un téléviseur standard, et rien n’empêche d’enregistrer parallèlement cette image sur un magnétoscope. La longueur d’onde du rayonnement infrarouge, qui est de 940 nm, est telle que l’image similaire apparaît parfaitement éclairée sur l’écran de contrôle, alors que dans le même temps le patient se trouve plongé au cœur de l’obscurité la plus totale. Les conditions d’innocuité du rayonnement infrarouge ont par ailleurs fait l’objet, dès 1993, de travaux par spectrométrie de flux sur des cultures de neuroblastes de rat.
On nomme vidéonystagmoscopie toute observation de mouvement oculaire à type de nystagmus, réalisée par l’intermédiaire d’un vidéooculoscope.
Le protocole d’utilisation d’un masque de vidéonystagmoscopie est analogue à celui d’un examen sous lunettes de Frenzel. Ce protocole, essentiellement destiné à fournir des renseignements de cliniqes dans le cadre d’une consultation courante, doit s’adapter à plusieurs situations que nous allons décrire. Mais, quelle que soit la situation, avant toute pose du masque, l’examen commence par une étude succincte des systèmes visuel et oculomoteur.

Étude des systèmes visuels et oculomoteurs

Elle consiste à s’assurer que l’œil peut être utilisé en tant que témoin du fonctionnement vestibulaire.
La vision est étudiée succinctement :

vision centrale : le praticien demande au patient de lire un court texte en fermant l’œil gauche, puis un autre texte en fermant le droit ;
vision périphérique : en plaçant ses index à la verticale puis à l’horizontale, le praticien demande au patient de le regarder dans les yeux tout en lui désignant l’index qui est mis en mouvement dans son champ de vision périphérique.

Avant toute pose du masque, la fiabilité du témoin oculomoteur est contrôlée en vision binoculaire grâce aux tests suivants :

le test des saccades : l’examinateur est face au patient, et il place ses index de manière à ce que le patient les voie horizontalement sous un angle d’environ 30°. L’examinateur demande alors au patient, dont la tête est immobile, de fixer l’index droit attentivement pendant une à deux secondes, puis l’index gauche de la même manière. Le test est répété deux ou trois fois, sa durée totale étant d’une dizaine de secondes. Puis le même test est repris dans le sens vertical, avec une amplitude réduite des deux tiers ;
–le lest de la poursuite lente : l’examinateur est face au patient, et il déplace de façon continue son index dans le plan horizontal, selon une amplitude de plus ou moins 30° par rapport au centre, et une durée de va-et-vient, c’est-à-dire une période, d’environ 4 s (2 s vers la droite, 2 vers la gauche) : le test se poursuit pendant 10 à 15 s, soit deux ou trois périodes. Le même test est repris dans le sens vertical, avec une amplitude réduite des deux tiers.

Les observations et interprétations concernent :

la vitesse des saccades : la saccade normale a non seulement une vitesse rapide, mais encore une décélération telle, en fin de parcours, qu’elle donne à l’observateur l’impression que l’œil s’arrête instantanément, comme s’il existait une butée mécanique placée dans l’orbite. Par opposition tout ralentisse¬ment de la vitesse saccadique se traduit par un « arrêt mou », comme si l’œil venait s’arrêter, non pas sur une butée, mais sur un ressort plus ou moins élastique. LJn ralentissement de la vitesse saccadique est un signe péjoratif, qui évoque une lésion intrinsèque du tronc cérébral ;
la précision des saccades : une saccade normale sous-estime légèrement la position exacte de la cible. Toute sous-estimation évidente (hypométrie), et plus encore toute surestimation même légère (hypermétrie), est un signe d’appel en faveur à une affection cérébelleuse ;
la stabilité des fixations dans le regard latéral : il s’agit de vérifier s’il n’existe pas un nystagmus de fixation, ou « gaze nystagmus ». Au cours de cette recherche l’excentration de l’œil ne doit pas excéder 40° : en pratique, il ne faut pas que le bord de l’iris disparaisse derrière un canthus, sinon le nystagmus est physiologique. Cette précaution étant prise, si un nystagmus de fixation existe, il ne peut être d’origine vestibulaire qu’à la triple condition qu’il corresponde à un syndrome vertigineux aigu, qu’il ne change pas de sens avec la direction du regard, et qu’il augmente nettement d’intensité dans l’obscurité. Faute de quoi son origine est centrale. L’éventualité d’un nystagmus congénital sera alors appréciée sur l’absence de doléances à l’anamnèse, et sur le fait qu’il n’affecte pas les mouvements verticaux ;
la normalité de la poursuite lente : elle s’apprécie très facilement sur la simple fluidité, c’est-à-dire la continuité, du mouvement oculaire en relation avec la cible. Kn effet il est physiologiquement impossible, en l’absence de cible, d’effectuer volontairement un mouvement de l’œil qui glisse de façon continue, sans saccades, d’un point A à un point B, réels ou imaginaires, répartis clans l’espace. Par conséquent la simple observation d’une poursuite au doigt dénuée de saccades prouve que la vitesse de l’œil est égale à celle de la cible : on dit alors que le gain de la poursuite est unitaire, le gain étant le rapport entre la vitesse de l’œil et celle de la cible. En revanche, s’il existe des saccades, ce peut être un signe d’appel d’une affection centrale, mais à la condition de différencier les saccades d’anticipation, souvent liée à de simples terrains nerveux et/ou impatients, et les saccades de rattrapage consécutives à des retards par insuffisance de gain. Autrement dit, l’observation d’une poursuite saccadée peut, et plus encore si elle s’associe à d’autres signes de cenfralité, conduire à réaliser une étude de l’oculomotricité quantifiée sous vidéooculographie ;
la conjugaison des mouvements oculaires : elle pourra être observée tout au long des tests précédents. Toute dissociation des mouvements des yeux doit être dépistée, non seulement parce qu’elle peut traduire une affection centrale, mais encore parce que même si elle ne traduit pas une affection centrale, elle implique de choisir comme témoin du vestibule l’œil dont la motilité est la plus proche possible de la normale.

Les tests précédents étant réalisés, l’œil témoin du vestibule peut être choisi ; le masque de vidéonystagmoscopie est alors mis en place, et divers protocoles de vidéonystagmoscopie sont dès lors applicables en fonction des 4 situations cliniques alléguées par le patient.

Situation clinique : le patient ne se plaint d’aucun vertige, ni d’aucun trouble de l’équilibre

L’examen sous vidéonystagmoscope est uniquement destiné à un contrôle systématique dans le cadre du dépistage d’une affection asymptomatique. Le protocole ne doit pas excéder une durée totale maximale de 2 ou 3 minutes, et chaque test doit non seulement être court, mais encore simple d’exécution, et facile à interpréter : nous proposons ici Line série de tests non redondants, et qui répondent tous à cet objectif.
Tests avec un œil libre, c’est-à-dire en présence d’informations visuelles monoculaires.
Le principe de ce test, qui ne dure que quelques secondes, permet d’étudier un à un chacun des six canaux semi-circulaires. Nous décrivons ici le cas du canal latéral, qui est le plus simple à réaliser. Le patient est assis en face de l’écran de contrôle, à une distance de 1 m ou plus, et il reçoit l’instruction de fixer le centre de l’image de sa pupille sur cet écran. Le praticien est debout derrière le patient, dont il guide les mouvements de la tête. À des instants et dans des sens imprévisibles, le praticien imprime à la tête des mouvements horizontaux brusques d’une amplitude d’environ 30°. La brusquerie du mouvement de la tête est nécessaire pour permettre à la vitesse de rotation de dépasser 200°/s, de façon à exclure toute intervention du réflexe optocinétique. Cette brusquerie est cepen-dant bien supportée en raison de la limitation d’amplitude du mouvement. Au niveau de l’observation et de l’interprétation, il y a deux possibilités :

soit le patient ne quitte pas la cible des yeux, ce qui implique que son œil tourne à contresens de la tête et en parfait synchronisme. Seul un fonctionnement normal du canal latéral du côté de la rotation autorise un tel réflexe de contre-rotation oculocéphalique, le synchronisme est donc ici synonyme de normalité ;
soit le patient perd la cible des yeux, et dans ce cas il ne peut la retrouver que par une saccade volontaire qui, bien sûr, est asynchrone du mouvement de la tête. Le retard oculaire étant de l’ordre d’un dixième de seconde, cet asynchronisme est parfaitement visible par l’examinateur. Le test conclut alors à une insuffisance fonctionnelle du canal qui se trouve du côté de la rotation.