Examens paradiniques : Examens vestsbulaires
Examens vestsbulaires
Les examens vestibulaires sont souvent qualifiés de complexes, difficilement compréhensibles, mal tolérés et, de ce fait, pas toujours utiles… Cette mauvaise réputation mérite d’être abandonnée : leur apparente complexité ne tient qu’à la méconnaissance de la physiologie du système de l’équilibre ;
leur tolérance est constante : en effet, contrairement aux intensités des stimulations nécessaires pour l’électronystagmographie. Celles utilisées en vidéonystagmoscopie et vidéonystagmographie sont minimes, voire infracliniques. Les stimulations sont à peine perçues par les patients alors que les nyslagmus induits sont déjà suffisants pour être observés et analysés ;
leur utilité n’est pas à démontrer : l’examen vestibulaire est au labyrinthe ce que l’audiogramme est à la cochlée… Et qui oserait mettre en doute l’intérêt de la pratique d’un audiogramme devant un quelconque trouble de l’audition ?
En réalité, leur complexité vient de la grande diversité des stimulations que les ORL ont imaginées pour solliciter les labyrinthes et en mesurer les effets. Aussi, pour plus de clarté, nous exposerons successivement le principe général de l’examen vestibulaire, ses étapes successives, sans les détailler, et la façon d’en présenter les résultats. Le médecin en saura alors suffisamment pour interpréter les résultats d’un examen complémentaire qu’il aura prescrit.
Puis nous exposerons en détail les techniques de vicléonystagmoscopie et de vidéonystagmographie de façon à ce que le lecteur désireux de s’enfoncer un peu plus au cœur de l’examen vestibulaire puisse le comprendre dans son intégralité, voire le pratiquer. Mais cette lecture n’est pas indispensable à l’interprétation des examens vestibulaires.
Principe général
soit sur la voie vestibulo-oculaire, ce qui revient à étudier les mouvements des yeux corrélés au stimulus ; soit sur la voie vestibulo-spinale, ce qui revient à étudier la post Lire, l’orientation et l’équilibration.
Cependant l’âge moyen de la population des patients qui p des vertiges ou des troubles d’équilibre est de plus de soixante ans. Ces patients sont par conséquent souvent victimes des affections rhumatologiques qui rendent le système locomoteur peu fiable, dès lors qu’il s’agit de l’interroger en tant que témoin à l’une affection vestibulaire. Par opposition l’œil, petite boule de g bien à l’abri des agressions au sein de l’antre orbitaire, où il pose confortablement grâce à des coussinets graisseux, est assimilable à une articulation sphérique pratiquement inusable. C’est pourquoi, et sous réserve de tenir compte de la présence ou non des informations visuelles, c’est le système oculomoteur qui a toujours été privilégié comme témoin des fonctions canalaires et, à un moindre degré, des fonctions otolithiques : autrement dit, si l’un patient est dans l’obscurité complète, il est un excellent témoin de fonctionnement labyrinthique.
Tant que les vitesses de rotation de la tête restent inférieures à %, les informations visuelles qui sont présentes dans le décor stimulent le réflexe optocinétique, permettant à ce dernier d’interférer avec le réflexe vestibulo-oculaire. Comme la plupart des fauteuils pendulaires, qu’ils soient à commande manuelle ou électronique, n’atteignent pas cette limite de 200°/s, l’examen doit se dérouler en absence de repères visuels, c’est-à-dire nécessairement dans l’obscurité totale. Depuis 1930 ils existent pour cela des systèmes d’enregistrenient électrique de la position de l’œil : c’est l’électronystagmoraphie, ou ENG, dont la diffusion a connu son apogée à partir de I960, et qui a reçu le renfort du traitement de signal informatique à partir de 1980. Malheureusement la position réelle de l’œil n’y est plus connue, il y a de multiples artefacts, la composante verticale est rarement exploitable, et la composante torsionnelle du mouvement stimulaire n’est pas enregistrable. C’est pourquoi, depuis 1990, une technique basée sur l’emploi de caméras miniatures travaillant dans le proche infrarouge, la vidéonystagmographie, ou VNG, est venue avantageusement supplanter l’électronystagmographie.
On distingue aujourd’hui :
- la vidéonystagmoscopie, ou VNS, qui est un outil d’observation clinique comparable, au niveau du protocole d’utilisation, aux classiques lunettes de Frenzel ;
- et la vidéonystagmographie, ou VNG, qui associe en aval du capteur de la VNS, un logiciel d’analyse automatique de l’image permettant de quantifier les déplacements oculaires dans les trois directions élémentaires horizontale, verticale, et torsionnelle.
Déroulement général et expression des résultats
Quelle que soit la méthode utilisée pour explorer le labyrinthe, quatre étapes successives sont nécessaires et elles ont pour but de répondre à quatre questions.
Première étape : oculomotricité
Elle répond à la question : le système oculomoteur réagit-il normalement à des stimulations fixes ou mobiles ?
Elle consiste en l’étude des saccades, de la poursuite et des mouvements involontaires.
Sa normalité autorise le praticien à utiliser le système oculomoteur du patient comme un témoin du fonctionnement de ses vestibules.
Deuxième étape : recherche 88 des nystagmus spontanés et de position
Elle répond à la question : comment le système oculomoteur privé de stimulations visuelles réagit-il lors de prises de position fixes de la tête dans l’espace ?
Le praticien recherche un nystagmus spontané et les éventuels nystagmus induits par différentes prises de position imposées au corps et à la tête.
En cas de nystagmus spontané, une atteinte unilatérale de la sensibilité vestibulaire est fortement suspectée, alors qu’un nystag-mus de position plaide en faveur d’un trouble cupulo- ou canalo- lithiasique.
Troisième étape : épreuves cinétiques
Elle répond à la question : pour une position donnée, en présence ou en absence de repères visuels, comment le système oculomoteur réagit-il aux différentes stimulations cinétiques adressées aux vestibules ou au racbis ?
La variété des mouvements imposés au fauteuil et à la tête ne ilepend que de l’imagination des opérateurs. Les plus couramment utilisés sont le mouvement sinusoïdal amorti, les épreuves impul- Mi mnelles, dont le demi-tour arrêt brusque et les épreuves multi-fréquentielles.
Ces épreuves permettent de calculer les gains avec précision puisque l’on connaît parfaitement la quantité d’énergie délivrée aux labyrinthes.
Quatrième étape : épreuves caloriques
Elle répond à la question : pour une position donnée, en l’absence de repères visuels, comment le système oculomoteur réalise-t-il aux différentes stimulations caloriques adressées au vestibule ?
Le praticien irrigue le fond du conduit auditif externe par un lluide dont la température est précisément régulée.
Cette épreuve désigne le côté responsable de l’atteinte éventuelle.
L’oculomotricité est habituellement normale. Elle peut cependant être perturbée et témoigne alors d’une atteinte centrale.
Les nystagmus sont décrits et qualifiés.
Les gains sont calculés.
l’hypovalence définit la perte de sensibilité d’un côté par rapport à l’autre.
La réflectivité compare la réaction d’un labyrinthe aux valeurs affirmatives.
La prépondérance enfin quantifie le degré d’asymétrie de la u-ponse vestibulaire à une stimulation symétrique.
Vidéo : Examens paradiniques : Examens vestsbulaires
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