Examen clinique du vertigineux : La marche

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Il est hiérarchisé parce que le praticien doit absolument et d’abord rechercher le moindre signe neurologique, qui éliminerait une cause labyrinthique périphérique. Après avoir observé la marche du malade, si celui-ci n’est pas alité, nous décrirons l’incontournable examen neurologique dont la normalité permettra dans l’immense majorité des cas de rechercher les signes labyrinthiques spontanés puis provoqués.

Observation de la marche

La capacité de marcher ou non est directement liée à l’intensité du vertige quand il s’agit d’un vertige labyrinthique : aussi quand un patient allègue «un vertige en ce moment» et que sa marche est rigoureusement normale, le labyrinthe est sûrement indemne.
A l’inverse, l’orage labyrinthique de la neuronite vestibulaire est incompatible avec la station debout. Ce sont donc des patients atteints d’un vertige peut-être labyrinthique mais d’intensité forcément modérée qui se présentent à la consultation.
Ces situations où le malade est capable de marcher sont une chance pour le praticien qui doit observer dès l’entrée dans le cabinet de consultation la dynamique de la marche et la posture statique. Schématiquement, le praticien observe différentes attitudes :

une marche rigoureusement normale : aucune aide pour elle, la ligne droite est assurée, le demi-tour ne pose aucun problème, le labyrinthe est probablement normal ou, s’il est concerné, très légèrement atteint pour l’heure ;
une marche labyrinthique : patient aidé par la main de l’accompagnant ou s’aidant d’un appui mural avec déviation progressive toujours du même côté. La marche est par ailleurs perturbée par l’occlusion des yeux, l’obscurité ou la rotation de la tête et l’on perçoit déjà par l’attitude de la tête sur le tronc la situation d’évitement choisie par ce patient craintif ;
une marche neurologique : chute en arrière, oscillations d’avant en arrière avec élargissement du polygone de sustentation, instabilité ébrieuse, tremblements, oscillations des membres inférieurs et hésitations avant le franchissement de la porte, raclement des pieds, perte du balancement, lancer de jambe hypermétrique, talonnement, lenteur et retard des membres inférieurs, fauchage avec genou raide sont autant d’attitudes qui innocentent la seule responsabilité labyrinthique dans le syndrome vertigineux ;
une marche perturbée chez le sujet âgé : l’œil exercé du généraliste connaissant depuis longtemps cette personne âgée fera la différence entre les troubles de la posture survenus insidieusement, symétriques, anciens et ceux induits récemment par un désordre labyrinthique dont l’effet premier est de modifier brutalement cette attitude posturale ;
une marche hystérique : arrivée bruyante du patient qui « passe brutalement d’un mur à l’autre », effectue de grands écarts pour récupérer sans aucun problème et seul sa position d’équilibre : ses labyrinthes fonctionnent normalement.

Ainsi au terme d’une observation de la marche et de la station debout pendant quelques secondes, le praticien peut-il définir trois profils :
le « profil normal » rencontré dans l’immense majorité des cas ;
le « profil vestibulaire » : c’est un « déviant homogène » ;
le « profil central » : c’est un « déviant inhomogène ».
Si l’origine vestibulaire a été suspectée dès l’interrogatoire et si le profil est maintenant jugé à la marche « vestibulaire », l’étau diagnostique se resserre autour du labyrinthe avant même tout examen clinique.