Tenir devant un trouble de l'équilibre : Faux vertige
Éliminer un » faux vertige «
Ces malades ne posent pas un réel problème diagnostique car la description des circonstances d’apparition et les symptômes éventuellement associés amènent à reconnaître leur pathologie. Dans toutes ces situations, la clinique devrait permettre d’éviter la pratique d’examens complémentaires coûteux et inutiles.
» Pseudo-vertiges «
Le vertige des hauteurs est facilement reconnu par l’interrogatoire qui précise scs circonstances de survenue. Il en est de même pour l’agoraphobie survenant sur un terrain qui « crie son angoisse » ou encore l’attaque de panique à début très brutal avec ses palpitations, douleurs thoraciques, sensation imminente de mort, leur diagnostic ne résiste pas à un interrogatoire précis et bien conduit.
Hypotension orthostatique
Ce trouble fugace ne se manifeste qu’à certains changements de position. Il est immédiatement soulagé par le décubitus. L’identité des circonstances de survenue à chaque incident, le caractère parfaitement isolé de la sensation de « vertige » et surtout la prise de la tension artérielle en décubitus puis en position « debout » confirment ce diagnostic.
Lipothimie cardiaque ou malaise vagal
Ce malaise survient toujours en position assise ou debout, jamais couchée.
Les circonstances de survenue sont habituellement repérables et repérées : douleur, émotion, besoin mictionnel ou de défécation impérieux, vision ou odeur désagréable.
Le trouble de l’équilibre est à chaque fois précédé de prodromes dont la durée est de quelques secondes ou minutes: vertige », bâillements, sensation de faiblesse, de chaleur ou de froid, nausées, sueurs, pâleur intense pour les spectateurs sont le plus souvent rapportés.
Puis survient une perte de connaissance plus ou moins complète, d’une durée de une à quelques minutes s’accompagnant de chute, atraumatique si le malade, se sentant mal, a pris la précaution de s’asseoir ou mieux s’allonger à temps.
La récupération est progressive, commence par celle de l’audition puis des autres sens, suivie d’une asthénie de quelques heures.
Le diagnostic est assuré si sont réunis circonstances de déclenchement, prodromes et survenue au procubitus. Lorsque le praticien assiste au malaise, la prise du pouls confirme le diagnostic : ralentissement très net parfois jusqu’à l’arrêt pendant de longues secondes et tachycardie en phase de récupération alors qu’apparaissent des sueurs profuses.
Sinon, il pourrait être éventuellement confirmé par le test d’inclinaison : d’abord un décubitus d’une durée de 15 min, puis pendant 45 min, on incline la table à 60° grâce à un moteur électrique. Le test est considéré comme positif si, au cours de cette période, survient une syncope ou au moins une lipothymie sévère, accompagnée d’une chute de tension. Ce test est positif chez environ 30 % des malades présentant des syncopes vasovagales, mais, sensibilisé par l’administration d’isoprotérénol (Isuprel) préalablement, il atteint une sensibilité de 60 % environ.
Malaise dû à un trouble du rythme cardiaque
Il survient de façon brutale, à l’emporte-pièce, durant quelques secondes à deux minutes maximum. La chute est toujours brutale avec blessure. Le patient est d’une extrême pâleur, apnéique, avec abolition du pouls et des bruits cardiaques.
Le réveil est très soudain avec rougeur de la face, sans souvenir de la crise.
Ce tableau est typique du syndrome d’Adam Stokes dû le plus souvent à un bloc auriculo-ventriculaire complet.
Le patient doit être adressé en milieu cardiologique.
Vertige accompagnant les grands désordres métaboliques
Le plus fréquent d’entre eux est le malaise hypoglycémique. Il survient sur un terrain diabétique de lype 1 traité par insuline ou de type II traité par sulfamides. L’horaire de survenue est évocateur, à distance des repas pour les diabétiques de type II, et la sensation de déséquilibre s’accompagne des signes classiques que sont les sueurs, sensation de faim, palpitation, céphalées et tremblements.
La clinique et les examens biologiques confirment le désordre métabolique.
Troubles de la marche sans réelle sensation vertigineuse
Ils sont avant tout l’apanage du sujet âgé. À l’interrogatoire et à l’examen neurologique seront vite reconnues des affections neurologiques chroniques qui s’accompagnent de troubles de la marche : syndromes cérébelleux, pyramidal, extrapyramidal, frontal ou troubles moteurs des membres inférieurs.
Le problème réside dans le fait que les troubles de la marche d’origine neurologique peuvent être associés à des sensations de vertiges, et les vertiges de cause vestibulaire ont pour conséquence une marche difficile ; aussi est-il parfois difficile de faire la part entre les deux. Dans ces cas la qualité du double examen, vestibulaire et neurologique, est particulièrement précieuse. Mais le neurologue trouve des difficultés à apprécier la part vestibulaire et l’ORL ne connaît pas toujours parfaitement les causes neurologiques du trouble de l’équilibre. C’est donc au médecin généraliste de « faire la part des choses » et il est particulièrement bien placé pour cela.