Caractéristiques du système de l’équilibre et leurs conséquences
Le système de l’équilibre présente trois caractéristiques principales. Il s’agit d’un système multifactoriel et parallèle, d’un système hiérarchisé et d’un système doué de compensation.
Un système multifactoriel « monté en parallèle »
L’équilibre est assuré par un système multifactoriel : vision, labyrinthes et proprioception adressent simultanément leurs informations aux centres supérieurs.
Ces informations parviennent aux centres le long de voies nerveuses montées «en parallèle». C’est la raison pour laquelle l’équilibre peut se maintenir même si certaines des informations qu’adressent les capteurs sont incomplètes, absentes voire incohérentes. En d’autres termes, la destruction de l’une des voies d’informations n’entraîne pas l’arrêt du fonctionnement de tout le système, contrairement à ce que l’on observerait dans un montage en série.
Ces caractéristiques ont deux conséquences fondamentales en clinique :
- lorsqu’un patient consulte pour un trouble de l’équilibre, du fait du montage en parallèle, il ne sait pas forcément désigner l’organe responsable de son trouble, ce qui rend la tâche du médecin complexe : en effet, c’est alors à lui d’aller chercher au cœur de ce montage complexe quel est l’organe défaillant. Il se doit donc d’interpréter l’interrogatoire, son examen clinique et le résultat des examens complémentaires en se plaçant théoriquement sur chacune des voies et en se demandant si elle est fonctionnellement normale ou non ;
- les examens complémentaires devront s’attacher à explorer une à une chacune des voies d’information.
Un système hiérarchisé aux basses fréquences
L’organisation du système est hiérarchisée aux basses fréquences : les afférences visuelles sont en effet plus puissantes que celles du labyrinthe, elles-mêmes prédominantes sur celles des propriocepteurs, tout au moins à l’état physiologique.
Les deux plus importantes conséquences de cette hiérarchie en dinique sont les suivantes :
- lorsqu’un patient est atteint d’un léger dysfonctionnement labyrinthique, il peut, grâce à la puissance de ses informations visuelles, éteindre le nystagmus induit en fixant par exemple un point du décor : la gêne n’apparaîtra donc qu’à l’obscurité ;
- les examens vestibulaires, pour laisser s’exprimer les voies labyrinthiques, doivent être pratiqués dans l’obscurité absolue, sans aucune référence visuelle.
On imagine déjà le paradoxe du praticien qui, pour établir son diagnostic, doit observer l’œil d’un patient à la recherche d’un éventuel nystagmus, patient qui, par ailleurs, doit se trouver dans l’obscurité absolue.
Un système doué de compensation
Le système de l’équilibre est doué de compensation, c’est-à-dire qu’il peut rapidement trouver un nouveau mode d’organisation pour supprimer le syndrome vertigineux même si l’afférence labyrinthique est lésée, ceci à partir du moment où le degré de son atteinte est constante dans le temps.
D’un point de vue clinique, deux conséquences principales ressortent :
- il est préférable d’être porteur d’un labyrinthe détruit que d’un labyrinthe en permanence instable. En effet, le labyrinthe étant détruit, le système va pouvoir «compenser», c’est-à-dire organiser de nouveaux circuits pour parvenir à l’équilibre, ce qu’il est incapable de faire si, en permanence, les afférences labyrinthiques pathologiques fluctuent. Ceci explique les excellents résultats observés après neurotomie vestibulaire chez les patients atteints de maladie de Ménière invalidante ;
- les examens complémentaires au décours d’une crise doivent 36 être réalisés rapidement pour aboutir au meilleur diagnostic, avant que les phénomènes de compensation ne viennent compliquer leur interprétation.
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