Atteintes du nerf facial:Infection et paralysie faciale

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Comme nous l’avons mentionné , l’otite moyenne aiguë peut exceptionnellement entraîner une parésie, peut-être par le biais d’une déhiscence du canal osseux de Fallope. Si une hypotonie de la face s’installe rapidement du côté d’une infection aiguë, paracentèse avec aspiration, mise en culture du prélèvement et antibiothérapie adaptée sont les mesures à prendre sur lesquelles tout le monde s’accorde. La plupart de ces patients récupèrent. Si l’hypotonie faciale survient 2 ou 3 semaines après une otite aiguë, il faut suspecter une mastoïdite aiguë collectée. Un examen approfondi de l’oreille confronté à un scanner est indiqué. La mastoïdite chronique, qu’elle soit muqueuse avec granulation ou cholestéatomateuse, peut aussi entraîner une paralysie faciale.

Devant une paralysie faciale dans un contexte d’atteinte de l’oreille moyenne ou de la mastoïde avérée, comme dans un contexte de traumatisme ou de suspicion de tumeur (nous y reviendrons), le généraliste doit obtenir une consultation ORL rapidement, car une intervention chirurgicale peut être indiquée.

Traumatisme et paralysie faciale

Les fractures de l’os temporal, dans leur forme longitudinale ou dans leur forme transverse, peuvent léser le nerf facial. Les fractures longitudinales sont plus externes, survenant dans le plan du conduit auditif externe (CAE). Elles sont susceptibles de léser la chaîne des osselets dans l’oreille moyenne. Elles entraînent des problèmes de nerf facial dans 20 p. 100 des cas et sont celles dont la prévalence est de loin la plus élevée. Les fractures transverses sont plus rares et traversent l’apex pétreux d’avant en arrière. L’incidence des paralysies faciales, ainsi que celle d’atteinte cochléovestibulaire, y est beaucoup plus élevée. La paralysie faciale immédiate exige une exploration chirurgicale et une décompression. Une installation retardée d’une paralysie incomplète laisse présager une récupération spontanée.

La chirurgie de l’oreille moyenne et de la mastoïde sont des causes redoutées de blessure du facial dans la spécialité ORL. La mastoïdectomie est la cause la plus fréquente, le plus souvent par blessure du coude, en arrière de rétrier. Cela peut arriver au cours de tentatives d’ablation de cholestéa- tome ou de tissus granuleux en contact intime avec le nerf. La remise boni à bout ou la greffe des fragments lésés peut favoriser la récupération de la fonction, bien que les résultats puissent mettre 6 mois ou plus à se manifester : la régénération du nerf se fait à la vitesse approximative d’un centimètre par mois. La stapédectomie peut aussi entraîner une blessure du facial. Le canal de Fallope constitue le bord supérieur de la fosse ovale et peut être déhiscenl à ce niveau, exposant ainsi le nerf au risque de dommage. À distance de l’oreille, les tumeurs de la parotide ou leur ablation chirurgicale peuvenl mettre en danger le nerf. Les adénocarcinomes sont en cela les plus coupables car ils sont invasifs et tendent à se développer le long du périnèvre, la gaine des nerfs.

Enfin, les accouchements aux forceps traumatiques ont pu entraîner des paralysies faciales néonatales, soit par fracture du temporal, soit par compression directe, sous l’oreille. Ces paralysies sont aussi associées à une atteinte auditive et sont extrêmement rares. Citons, dans ce contexte, les plaies pénétrantes : elles peuvent survenir par la voie du conduit auditif externe, ou sous l’oreille au niveau du foramen stylomastoïdien ou de la partie postérieure de la glande parotide.

Autres causes de paralysie faciale

La compression par une tumeur peut survenir n’importe où le long du trajet du nerf facial. L’atteinte la plus proximale peut être due au neurinome de l’acoustique, par compression dans le CAI, le plus souvent tardivement dans l’évolution de cette tumeur de croissance lente. Sa croissance précoce intéresse surtout les nerfs vestibulaire et auditif, entraînant hypoacousie et déséquilibre. Malheureusement, l’ablation chirurgicale d’un neurinome de l’acoustique peut mettre en danger une motricité faciale jusqu’alors conservée. Dans l’oreille moyenne, les tumeurs du glomus jugulaire sont les plus fréquemment en cause, bien qu’épithéliomas, adénocarcinomes et tumeurs métastatiques malignes puissent exceptionnellement atteindre aussi le nerf.

La sarcoïdose, la maladie de Lyme, la mononucléose infectieuse, le diabète sucré et la leucémie peuvent tous exceptionnellement entraîner une paralysie faciale. Enfin, il existe un syndrome associant une paralysie faciale récidivante avec langue plicaturée et oedème orofacial, connu sous le nom de syndrome de Melkersson-Rosenthal. Il pourrait s’agir d’une maladie auto-immune associée à une vascularité. Ici, la décompression chirurgicale s’impose car les récidives de paralysie menacent de finir par entraîner une dénervation totale.

Une paralysie faciale d’installation rapide, en l’absence de toute autre maladie ou de facteur déclenchant, a toutes les chances d’être une paralysie de Bell. Un interrogatoire approfondi et un examen ORL complet s’imposent pour éliminer toute autre cause. Une hypotonie faciale accompagnée de douleurs intenses évoque un syndrome de Ramsay-Hunt. L’apparition des lésions cutanées, d’une perte auditive ou de vertiges conforteront ce diagnostic. Nous savons désormais que les corticoïdes et les antiviraux prescrits précocement peuvent améliorer l’issue de ces deux maladies. Lors du diagnostic d’une paralysie faciale, on doit garder à l’esprit le risque de lésion de l’oreille moyenne ou de la parotide sous- jacentes.