Anomalies obstructives de l'urètre
Définition :
Ce sont des replis membraneux congénitaux obstruant plus ou moins l’urètre postérieur et entraînant une dilatation sus jacente.
Valves de l’uretère postérieur :
Elles constituent la principale cause de dysurie chez l’enfant et retentissent de façon variable sur le haut appareil urinaire. Le retentissement peut commencer dès la vie intr-utérine : il est déjà parfois en partie irréversible à la naissance.
Elles peuvent mettre le pronostic vital en jeu.
Variétés anatomiques :
Classification de Young :
- sous montanales ou type 1 ;
- sus montanale ou type II ;
- diaphragme ou type III.
Clinique
Classification de Hendren :
- stade I ;
- stade II ;
- stade III ;
- stade IV.
La scène est souvent trompeuse et n’attire pas toujours l’attention sur les difficultés d’évacuation vésicale et sur l’appareil urinaire.
Chez le nouveau-né :
- diarrhée ;
- vomissements ;
- déshydratation ;
- hypothermie ;
- vessie et reins palpables ;
- urinome et ascite (complications) ;
- troubles ioniques.
Chez le petit garçon :
- retard staturo-pondéral ;
- troubles digestifs ;
- dysurie ;
- infection urinaire.
Chez l’adolescent :
- dysurie ;
- icontinence par regorgement.
L’examen clinique est complété par :
* cystographie mictionnelle, ;
* met en évidence un éventuel reflux vésico-urétéral associé ;
* U.I.V. : montre une élimination très retardée, voire absente dans les formes sévères.
- parfois urétéro-hydro-nephrose :
Echogrpahie rénale : en cas de masse palpable.
Débimètre : dans les formes douteuses, peu obstructives chez le grand enfant.
E.C.B.U. : avec compte de germes et leucocyturie pour dépister l’infection.
Ionogramme et bilan biologigue rénal pour dépister l’insuffisance rénale.
Conséquences :
3 aspects de retentissment sur la haut appareil :
Les gros uretères non refluant 25 à 30 %.
Obstacle fonctionnel dans la terminaison de l’uretère lié à la forte pression endo-vésicale et aux modifications de ; la paroi vésicale.
Le retentissement sur le rein sera fonction du degré d’obstruction de la valve.
La dilatation est unilatérale ou asymétrique.
Les uretères refluants 30 à 50 %.
La trabéculation vésicale juxta-orificielle et la béance des méats urétéraux ouvre le chemin au R.V.U. présent dans toutes les formes graves où le rein plus ou moins dysplasique n’est pas fonctionnel.
Un reflux unilatéral parfois :
- il protège 50 % du capital nephronique ;
- il joue le rôle de soupape et protège le côté opposé.
Quoiqu’il en soit, c’est le capital néphronique épargné par la dysplasie, en post natal par la pyélonéphrite, qui ‘ conditionnera le pronostic, après rétablissement de la liberté de l’urèthre.
Traitement :
Destruction en urgence, des valves, par section coagulation endoscopique.
Ce geste est d’autant plus urgent que l’enfant est plus jeune (fréquence des formes sévères).
Le traitement des lésions secondaires à la valve est:
- soit réimplantation urétérale uni ou bilatérale en même temps que la section des valves ;
- soit pour la majorité des auteurs, section des valves et remise à une dote ultérieure du traitement complémentaire.
Faire une U.I.V. de contrôle trois mois après pour évaluer l’amélioration et la cystographie montrera la bonne perméabilité urétrale.