L EXPLORATION DE L'HYPERTENSION PORTALE
les nombreuses techniques actuellement disponibles pour explorer la circulation permettent d’obtenir un maximum enseignements, d’ordre à la fois statique dynamique. L’exploration d’une hypertension portale peut ainsi faire appel aux : morphologiques (échotomographie,
tomodensitométrie, laparoscopie), aux techniques d’opacification vasculaire et enfin aux épreuves manométriques.
L échotomographie
Cet examen, pratiqué par un opérateur eoérimenté, donne une bonne représenta- : on du système porte. Ainsi peut-on appré- : e’ sa liberté ou, au contraire, son obstruction par une lésion, par exemple par une –‘ombose. Dans ce dernier cas, l’écnotomo- ^-aphie permet de voir, outre l’obstacle, le ’emplacement éventuel de la veine porte par la multitude de collatérales, qui définit le cavernome portai. Enfin, le diamètre de la veine porte peut être mesuré avec une ccertaineprécision
ce qui permet d’évaluer indirectement la pression portale.
La tomodensitométrie
Cet examen fournit des renseignements qui sont à peu près superposables à ceux que pourrait donner une bonne échotomographie.
La laparoscopie
Cet examen a perdu une partie de ses indications depuis que l’échotomographie s’est développée. Lorsqu’il est pratiqué, il donne entre autres des renseignements indirects sur la pression portale.
Une hypertrophie et une hypervascularisation du ligament rond (ou ligament sus- penseur du foie), une hypervascularisation péritonéale constituent les signes laparoscopi- ques de l’hypertension portale.
La laparoscopie est contre-indiquée en cas de syndrome de Cruveilhier-Baumgarten, car l’incision médiane sous-ombilicale nécessaire à l’examen, si courte soit-elle, risque d’intéresser une des veinés pariétales dilatées. Cette contre-indication est difficile à poser en pratique car, nous l’avons vu, le syndrome de Cruveilhier-Baumgarten est loin d’être toujours évident à la simple inspection.
Les renseignements fournis par la laparoscopie ne se limitent évidemment pas à ces signes d’hypertension portale : cet examen permet entre autres d’étudier la surface du foie.
Les opacifications vasculaires
La splénoportoeraphie
Consistant en l’opacification du système porte par l’intermédiaire d’une ponction de la rate, avec injection directe du produit de contraste dans la pulpe de l’organe, la splénographie donnait des images d’excellente qualité. Mais la fréquence des accidents dont elle était grevée (rupture de rate) a fait peu à peu abandonner cette technique.
L’artériographie cœlio-mésentérique
L’opacification du système porte est obtenue au temps veineux de cet examen. Les images sont de qualité inférieure à celles que donnait la splénoportographie. Cependant, cette technique est moins dangereuse et possède en outre l’avantage de donner une image du système artériel cœliaque et mésen- térique.
L’artériographie est nécessaire lorsqu’on envisage un geste chirurgical sur le foie. Elle permet en outre de rechercher une éventuelle tumeur hépatique.
L’ombilico-portographie
Cette méthode est peu utilisée en pratique quotidienne. Elle nécessite la perméabili- sation de la veine ombilicale, ce qui oblige le plus souvent à une petite intervention chirurgicale sous brève anesthésie générale. Moyennant quoi, elle donne accès à la branche gauche de la veine porte, ce qui permet d’obtenir des images d’excellente qualité.
La portographie transhépatique
Cette technique utilise la ponction, sous scopie télévisée et par voie transcutanée transhépatique, d’un rameau porte intra- hépatique. Un cathéter est alors poussé dans la veine porte, ce qui permet d’y introduire le produit de contraste et d’obtenir des images d’excellente qualité. De réalisation délicate, cet examen est souvent utilisé à titre de prélude à une embolisation transcutanée transhépatique de varices œsophagiennes hémorragiques.
la manomètrie portale
la mesyre de la pression portale peut se faire selon plusiers mèthodes
La mesure chirurgicale
La ponction directe de la veine porte est réalisable au cours d’un acte chirurgical abdominal. On considère néanmoins que, mesurée dans ces conditions (anesthésie générale, malade en décubitus prolongé, etc.), la pression portale n’est pas un reflet parfaitement exact de la réalité.
La ponction splénique directe
Cet examen se faisait dans le même temps que la splénoportographie. Présentant les mêmes inconvénients que cette méthode, il a, comme elle, été abandonné.
La mesure par voie trans-hépatique
La mesure de la pression portale peut être effectuée au cours d’une portographie trans-hépatique, avec les réserves émises pour ce dernier examen.
Le cathétérisme des veines sus-hépatiques
Il s’agit d’une méthode couramment utilisée dans l’exploration de l’hypertension portale. Elle consiste à introduire un cathéter dans une veine périphérique (veine jugulaire, veine du bras). Le cathéter est successivement poussé dans la veine cave supérieure, les cavités cardiaques droites, la veine cave inférieure, puis la veine sus-hépatique.
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Pression sus-hépatique bloquée
Lorsque le cathéter est avancé au maximum dans un rameau d’une veine sus- hépatique, on enregistre par définition la pression sus-hépatique bloquée. Lorsque l’hypertension portale est liée à un bloc situé en aval des sinusoïdes, il est démontré que la pression sus-hépatique bloquée est égale à la pression portale. C’est le cas dans la quasi- totalité des cirrhoses. On parle alors d’hypertension portale post-sinusoïdale.
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Pression sus-hépatique libre
Lorsqu’on retire le cathéter de quelques
centimètres, on mesure alors la pression sus-hépatique libre, qui est peu différente de la pression cave inférieure, donc de la pression veineuse centrale.
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Gradient porto-sus-hépatique
Le gradient existant entre les pressions sus-hépatique bloquée et sus-hépatique libre est appelé gradient porto-sus-hépatique. Il est élevé au cours des hypertensions portales post-sinusoïdales (supérieur à 5 mm Hg). Un gradient porto-sus-hépatique normal (inférieur ou égal à 5 mm Hg) peut se voir dans deux cas :
– en dehors de toute hypertension portale ;
– lorsque l’hypertension portale est liée à un bloc siégeant en amont des capillaires sinusoïdes, soit à l’intérieur du foie (bloc intra-hépatique), soit sur le système porte lui- même (bloc infra-hépatique). Dans l’un et l’autre cas, on parle d’hypertension portale présinusoïdale.
La technique de cathétérisme des veines sus-hépatiaues n’est pas très difficile à réaliser. L’échec des examens peut être lié à une thrombose des veines sus-hépatiques, et donc orienter vers le diagnostic de syndrome de Budd-Chiari. Lorsqu’on retire le cathéter de quelques
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Gradient porto-sus-hépatique
Le gradient existant entre les pressions sus-hépatique bloquée et sus-hépatique libre est appelé gradient porto-sus-hépatique. Il est élevé au cours des hypertensions portales post-sinusoïdales (supérieur à 5 mm Hg). Un gradient porto-sus-hépatique normal (inférieur ou égal à 5 mm Hg) peut se voir dans deux cas :
– en dehors de toute hypertension portale ;
– lorsque l’hypertension portale est liée à un bloc siégeant en amont des capillaires sinusoïdes, soit à l’intérieur du foie (bloc intra-hépatique), soit sur le système porte lui- même (bloc infra-hépatique). Dans l’un et l’autre cas, on parle d’hypertension portale présinusoïdale.
La technique de cathétérisme des veines sus-hépatiaues n’est pas très difficile à réaliser. L’échec des examens peut être lié à une thrombose des veines sus-hépatiques, et donc orienter vers le diagnostic de syndrome de Budd-Chiari.