Enurésie du dermatologie
La pathologie impliquée dans les (roubles du développement de l’enfant (TDE) a notablement évolué au cours des dernières décennies. Aujourd’hui, sous le terme de TDE, on entend principalement la prise en charge de l’énurésie. Elle concerne l’enfant qui mouille régulièrement son lit, suite à une miction inconsciente et nocturne, après l’âge de 5 ans, et n’ayant aucun trouble mictionnel par ailleurs |2]. Elle affecte 5 à 7 % des enfants âgés de 7 à 8 ans [2] et 1 à 2% des adolescents, voire 1 % des conscrits [4], Les garçons sont plus fréquemment touchés que les filles [4]. Le taux annuel de guérison spontanée entre 6 et 9 ans est de l’ordre de 15%.
On distingue l’énurésie primaire, caractérisée par la prolongation de l’absence de contrôle sphinctérien au-delà de l’âge normal de l’acquisition de la propreté, et l’énurésie secondaire, caractérisée par la réapparition du trouble après une période de continence d’au moins un an. C’est surtout dans cette forme que l’on trouvera des facteurs déclenchants psychosociaux. Si la définition de ce symptôme est simple, on n’en connaît pas pour autant le mécanisme exact puisque l’on invoque tour à tour des troubles du sommeil, de la maturation vésicale, de la sécrétion d’hormone antidiurétique à l’origine d’une polyurie nocturne, une défaillance du contrôle central ou une mauvaise éducation de la propreté. L’étiopatho- génie incertaine est confirmée par la multiplicité des traitements proposés. La crénothérapie y a pris sa place depuis une quarantaine d’années.
Faits et niveaux de preuves de l’énurésie
Quatre stations sont concernées par la prise en charge de l’énurésie : Lons- le-Saunier et Salins-Ies-Bains dans le Jura, Salies-de-Béarn et Salies-du- Salat dans les Pyrénées. Elles possèdent toutes le même type d’eaux, des eaux chlorurées sodiques. 11 existe donc une cohérence thérapeutique. Pour la première station citée, c’est le Dr Blavoux, médecin conseil de la caisse de Troyes qui, ayant eu connaissance de travaux russes préconisant un régime hypersalé avec suppression totale des liquides et des aliments riches en eau après 17 h, a pensé apporter le sel sous la forme naturelle des eaux thermales. Sur les 100 énurétiques qu’il a recensés, 48 ont été guéris dont 18 dès la première cure, 27 améliorés et 25 n’ont eu aucun résultat 11J.
L’équipe médicale de Lons-le-Saunier a évalué l’effet de la cure thermale dans cette indication par une étude statistique portant sur 5 années (de 1988 à 1992), concernant 4 853 enfants âgés de 4 à 19 ans et suivis pendant 6 semaines (3 semaines de cure et 3 semaines de postcure) [3]. 11 s’agit d’une étude ouverte où tous les enfants venant en cure ont été inclus. Chacun d’entre eux arrive avec un dossier rempli par le médecin prescripteur et la famille permettant de connaître la forme de l’énurésie et sa fréquence avant le séjour. Le sex-ralio en faveur des garçons est confirmé. L’effectif évolue considérablement avec le nombre de cures : 65 à 69 % pour la première cure, et chute ensuite très rapidement en fonction du nombre de cures; 84,5% des énurésies sont primaires et 15,5% secondaires ; 4 enfants sur 5 sont en situation d’échec thérapeutique.
Les énurétiques de moins de 9 ans ont une moyenne de 6 nuits mouillées sur 7 à la maison et de 3 nuits mouillées sur 7 au cours du séjour; les plus de 13 ans ont une moyenne de départ plus basse : 4,5 nuits mouillées et 1,4 nuit mouillée pendant les 6 semaines. L’amélioration augmente avec l’âge : la cure est plus efficace chez les plus grands, 50 à 60 % d’entre eux voyant leur énurésie s’améliorer d’au moins 75 % (25 à 36 % chez les plus petits) avec un taux de guérison de plus du double (35 % chez les plus de 13 ans et 15,6 % chez les moins de 9 ans), du moins pendant la durée de la prise en charge. L’amélioration se poursuit avec le nombre de cures, sans aller au-delà de 4, mais 65 à 69 % des enfants ne font qu’une cure [3).
Aussi une enquête a-t-elle été faite en mai-juin 1996 chez 404 enfants venus en cure en 1995. Parmi les 177 qui ne sont pas revenus pour une nouvelle cure, 55 ont été guéris, soit 31 %, résultat très satisfaisant car plus du double du taux annuel de guérison spontanée.
Indications – Non-indications – Contre-indications du l’énurésie
Six formes d’énurésie ont été décrites, trois formes isolées nocturnes et trois formes associées à des troubles diurnes [4], Seules les trois premières relèvent d’une cure thermale, résultat de l’expérience des médecins des stations. Les formes associées ne sont pas envoyées en cure .
Principales stations thermales – Techniques spécifiques
Les quatre stations concernées par l’indication TDE (énurésie) possèdent des eaux chlorurées sodiques fortes :
-Jura : Lons-le-Saunier et Salins-les-Bains (39);
– Pyrénées : Salies-de-Béarn (64) et Salies-du-Salat (31 ).
Toutes pratiquent une cure de 21 jours mais la durée de la prise en charge et l’environnement diffèrent : possibilité de post-cure, éloignement des parents et aide de psychologues. Les traitements à visée anti-énurétique sont arrêtés.
L’essentiel de la thérapeutique repose sur une cure de boisson biquoti dienne, les autres soins pratiqués étant :
– bains collectifs ou individuels avec aérobain ;
– douches au jet ;
– piscine de mobilisation ;
– aérosols individuels;
– inhalations collectives en salle de brumisation avec gymnastique sous la direction de professeurs d’éducation physique.
Séjour thermal
La cure thermale doit intervenir à son heure, «ni trop tôt, ni trop tard» 112, 17), dans une station thermale agréée, habilitée à accueillir des enfants. Cependant, l’enfant ne pouvant se rendre seul en cure, les conditions et les modalités du séjour de l’enfant et de l’adolescent sont différentes de celles de l’adulte et certaines stations ont une tradition plus pédiatrique que d’autres (tableau 15.111).
Les établissements thermaux y sont structurés en services individualisés pour les enfants avec un personnel formé à l’accueil et un équipement adapté. Il en est de même pour l’hébergement avec le choix du séjour en famille, dans les hôtels ou locations meublées, ou du séjour en maisons d’enfants à caractère sanitaire pour cure thermale qui sont des établissements médicaux privés dépendant du ministère de la Santé et conventionnés avec les organismes de Sécurité sociale et les mutuelles.
La plupart de ces stations sont aussi des stations climatiques classées, ce qui offre le double intérêt de mettre l’enfant à l’abri des pollutions urbaines et de le faire bénéficier d’une climatothérapic.
Le milieu thermal est aussi un lieu privilégié d’information et d’éducation offrant à l’enfant un bénéfice physique mais aussi psychologique (tant en maturation qu’en autonomisation) concernant le vécu de sa maladie [8], son hygiène de vie [ I ], son habitat, sa diététique, ses activités physiques et sportives |5, 16| mais aussi son orientation professionnelle.
Enfin, les stations thermales à forte fréquentation pédiatrique offrent la possibilité de mettre en place des études épidémiologiques descriptives. L’analyse de ces travaux permet d’actualiser nos connaissances sur les maladies allergiques en particulier et de mieux répondre aux besoins des enfants de leur famille [9, 15].