Salpingites non tuberculeuses : Diagnostic
Circonstances de découverte
Les signes révélateurs sont les suivants :
– Chez une jeune femme souvent nulligeste ;
– La douleur pelvienne (80 à 98 %) uni ou bilatérale le plus souvent ; parfois une douleur de l’hypochondre droit (périhépatite).
– La fièvre : température > 37°5 C (20 à 50 %).
– L’existence de leucorrhées (60 %) et de métrorragies (40 %) est relativement fréquente.
– Une altération de l’état général.
– Pour certains des signes digestifs à type de diarrhée.
– Et des signes urinaires à type de pollakiurie, voire de dysurie.
Mais la clinique peut être extrêmement frustre et 20 à 40 % des salpingites peuvent être méconnues — la cœlioscopie est alors le seul recours pour le diagnostic de formes subaiguës ou chroniques de salpingite à Chlamydiae trachomatis — et on dénombre jusqu’à 35 % de faux positifs à la cœlioscopie.
Interrogatoire
– Les antécédents médicaux, chirurgicaux, gynécologiques et obstétricaux.
– La date des dernières règles, la notion de contraception et les facteurs de risque cités plus haut, la notion de vagabondage sexuel ou d’un changement récent de partenaire.
Examen clinique, bien que général, recherche plus particulièrement
– Au toucher vaginal : une douleur à la mobilisation utérine (endométrite souvent associée) ; cette douleur est plus précise sur les annexes qui peuvent donner une sensation de masse latéro-utérine plus ou moins empâtée. On note la présence et l’aspect (en particulier la couleur et l’odeur) des leucorrhées sur le doigtier.
– Au spéculum : on recherche la présence de métrorragies, de leucorrhées purulentes. Une cervicite associée est souvent fréquente. Des fils qui pourront témoigner de la présence d’un stérilet. On en profite pour effectuer les prélèvements vaginaux et apprécier l’état du col (indication de frottis ou non).
– La palpation abdomino-pelvienne recherche la présence d’une défense localisée (pelvienne) ou non, témoignant d’une véritable péritonite. A part, le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis ou l’atteinte péri-hépatique explique une zone de sensibilité dans l’hypochondre droit.
Il n’existe pas de corrélation entre l’importance des manifestations cliniques et les lésion pelviennes qui seront constatées à la cœlioscopie.
Pour le CDC américain (Center for Dtsease Control), les critères de diagnostic sont :
– Signes cliniques minimums :
- Douleurs pelviennes.
- Douleur à la palpation des annexes.
- Douleur à la mobilisation cervicale.
– Signes cliniques additionnels utiles :
- Fièvre > 38°3 C.
- Leucorrhées.
-
Formes cliniques
Salpingites à chlamydiae
Sont souvent peu symptomatiques, apyrétiques, douleurs pelviennes frustres, parfois associées à des douleurs de l’hypochondre droit (péri-hépatite de Fitz-Hugh-Curtis). Une endocervicite associée est extrêmement fréquente.
Salpingites à gonocoque
Ont une symptomatologie plus marquée, avec une température élevée, des douleurs plus importantes et d’apparition plus brutale, le tout dans un contexte plus septicémique avec des manifestations cutanées à type de pustules (cf. question d’infectiologie).
Salpingites chez l’adolescente
Le retard au diagnostic est fréquent, si les douleurs sont localisées à droite l’appendicite est le plus souvent évoquée, mais la cœlioscopie redresse le diagnostic.
Infections utéroannexielles du post-partum
Sont souvent sur un mode subaigu (douleurs vagues et métrorragies) et retardées par rapport à l’accouchement (quelques semaines) et font souvent suite à une endométrite.
2 à 4 % des salpingites sont compliquées d’emblée. Que ce soit d’un : pyosalpinx, d’un abcès ovarien, ou du Douglas. Parfois même on est devant un syndrome de pelvipéritonite.Examens complémentaires
Bilan d’entrée
– NFS, TP, TCK, plaq, Gp Rh RAI, VS, CRP.
– Mais la normalité des examens de l’inflammation ne permet pas d’éliminer le diagnostic.
– Radiographie de thorax, ECG, en fonction du contexte.
– Hémocultures (aéro-anaérobie) x 3 si température > 38°5 C.
– ECBU, PV en précisant (écouvillons spéciaux et milieux spéciaux) avec recherche de Nesseiria gonorrhea et de Chlamydiae trachomatis.Rappels
Chlamydiae trachomatis
Germe sexuellement transmissible, à développement intracellulaire. Une infection uro-génitale basse (urétrite, cervicite) peut précéder ou accompagner l’infection utéro- annexielle ; elle peut être à l’origine d’une inflammation chronique. Mise en évidence par :
– Culture cellulaire (méthode de référence) sur cellule de Mac Coy.
– La détection d’antigène (immunofluorescence + + + , la technique ELISA).
– Mise en évidence du DNA par PCR*.
– Mise en évidence des anticorps sériques, permettent de suivre l’évolution. La sérologie des chlamydiae est un mauvais examen de diagnostic, elle peut secondairement permettre un suivi à long terme.
Mycoplasma hominis et Ureaplasma urealyticum
Leurs cultures exigent des milieux spéciaux (et il faut en préciser la demande). Neisseria gonorrhea
Diplocoque Gram négatif, germe fragile nécessitant un transport rapide et un milieu spécial (enrichi en C02). Les tests rapides de détection (immunofluorescence et ELISA) sont encore à l’essai et peu fiables.
En pratique les prélèvements bactériologiques à effectuer sont :
– Au niveau de l’endocol :
• Isolement des germes banals et des anaérobies (par écouvillon et Portagerm®). - <> et mycoplasmes par Cytobrush® ou Bactopik® pour examen direct par immunofluorescence et cultures cellulaires.
<> <>Isolement du gonocoque (sur écouvillon, milieux de transport et de culture
<>spéciaux).
<> <>Au niveau du pelvis (de préférence par cœlioscopie) :
<> <>Isolement des germes banals, du gonocoque et des anaérobies sur le liquide du Douglas.
<> <><><> dans le liquide (centrifugation) et/ou par biopsies des adhérences de la muqueuse tubaire.
<> <>Au niveau vulvaire, en cas d’infection basse associée :
<> <><><> (l’urètre) et du gonocoque (glande de Skene).
<> <>Au niveau sanguin :
<> <>Pour certains, sérologie des chlamydiae (IgG, IgA, IgM).
<> <>Sérologie syphilitique.
<> <>Sérologie VIH à proposer et autres sérologie (HbS…).
<>P-HCG au moindre doute.
<> est le meilleur marqueur biologique pour suivre l’évolution du syndrome
<>inflammatoire.
<>Échographie
<>Elle a peu d’intérêt (un épaississement pariétal tubaire dû à l’œdème est rarement observé). Cependant, elle peut contribuer au diagnostic de collection (abcès du Douglas rai exemple). Les explorations par doppler couleur mettant en évidence une hypervascularisation pourront, peut-être, être intéressantes. L’échographie peut aussi aider au diagnostic en mettant en évidence une complication (pyosalpinx, abcès de l’ovaire et du Douglas) ou un diagnostic différentiel (kyste ovarien).
<> <>La cœlioscopie a au moins trois centres d’intérêts <>3 Diagnostique
<> <>Visualisation de la salpingite.
<> <><> pour diagnostic bactériologique.
<>3 Thérapeutique
<> <>Adhésiolyse, solutés hydrocortisonés.
<> <>Antibiothérapie locale, traitement d’un pyosalpinx.
<> <>Drainage d’un abcès.<>Pronostic
<> <>Prenant en compte diverses classifications reposant sur l’aspect des trompes.
<>Aspect macroscopique : œdème de la paroi tubaire, exsudât fibrineux à la surface des trompes, trompes dilatées, pus dans la trompe, signes évidents d’obturation tubaire préalable, hyperhémie prononcée des trompes, adhérences péri-tubaires récentes, adhérences épiplo-viscérales, collection purulente pelvienne, adhérences péri-tubaires anciennes. Aspect de la région péri-hépatique (syndrome de Fitz Hugh Curtis) (image en corde de violon tendue entre la surface du foie et la coupole diaphragmatique, assez typique de la péri-hépatite à <>Chlamydiae trachomatis).
<>La tendance actuelle est de ne pratiquer la cœlioscopie que lorsque l’on suspecte une forme compliquée où un geste pourrait se révéler bénéfique (pyosalpinx, péritonite franche, pelvi-péritonite). On est devenu plus économe sur l’indication de la cœlioscopie. Pour certains, au contraire la cœlioscopie doit être systématique en particulier chez la jeune nullipare ou lors d’un doute diagnostique. Pour certains aussi, une cœlioscopie de contrôle est souhaitable 2 mois après l’épisode initial.Diagnostic différentiel
- Devant ce syndrome infectieux avec irritation péritonéale, il faut évoquer les étiolo- gies des urgences abdominales chez une jeune femme.
- Enceinte (1er trimestre) :
- GEU.
– Non enceinte :
- Salpingite, rupture de kyste, torsion d’annexe, torsion de fibrome sous-séreux pédiculé (cœlioscopie).
- Endométrite (dont le tableau clinique est très voisin de la salpingite).
- Thrombo-phlébite pelvienne (qui peut être la conséquence de l’infection pelvienne).
– Causes non gynécologiques.
- Appendicite, pyélonéphrite aiguë (ECBU), et les autres…
Au passage, rappelons les signes cliniques d’irritation péritonéale :
– Douleur au TR : cri du Douglas.
– Contracture abdominale, défense.
– Dysurie, épreinte, ténesme.
– Irritation phrénique (scapulalgies).