Les ictères a bilirubine conjuguée : Les ictères cholestatiques non constitutionnels

Accueil > Gastro-enterologie > Les ictères a bilirubine conjuguée : Les ictères cholestatiques non constitutionnels

Les ictères cholestatiques non constitutionnels

L’exploration clinique et paraclinique de ces ictères doit être menée avec rigueur car il est capital, pour la thérapeutique à métré en œuvre, de déterminer s’il s’agit d’une cnolestase extra-hépatique ou intra- népatique, la première relevant d’un traitement médical alors que la seconde conduit presque toujours à une sanction chirurgicale.
les signes biologiques et cliniques
Sur le plan biologique, il existe un svndrome commun à toutes les formes de cnolestase, dont l’intensité est fonction du caractère plus ou moins complet de celle-ci :
–         la bilirubine conjuguée et les acides oiliaires, normalement éliminés par la bile, refluent dans le sang, ce qui entraîne, d’une oart une augmentation de la concentration de a bilirubine conjuguée, et donc un ictère, et a autre part une accumulation d’acides biliai- ‘es sous la peau à l’origine d’un prurit ;
–       il existe une augmentation des phos- onatases alcalines et du cholestérol, cette Hypercholestérolémie provoquant parfois à iong terme la formation de xanthomes sous- cutanés ;
–       parallèlement à celle des phosphatases, il existe une augmentation des 5’ nucléoti- cases, ce qui confirme bien la nature hépato- biliaire de l’atteinte, l’élévation isolée des phosphatases alcalines pouvant être liée à une anomalie osseuse ;
–        une élévation du taux de la gamma GT (gamma-glutamyl transpeptidase), de survenue plus précoce que celle des phosphatases alcalines, est également observée ; toutefois, elle n’est pas spécifique de la cholestase, car ce paramètre est modifié dans d’autres affections hépatiques et également extrahépatiques ;
–        dans le foie sont accumulés des dépôts pigmentaires, visibles en microscopie optique à l’intérieur des hépatocytes et dans la lumière des canalicules biliaires (thrombi biliaires) ;
–        lorsque la bile, enfin, est totalement absente de la lumière digestive, les selles sont complètement décolorées du fait de l’absence d’urobilinogène fécal. Enfin, il apparaît une stéatorrhée, car les graisses ne peuvent plus être absorbées du fait de l’absence des sels biliaires.
Les signes cliniques de la cholestase sont essentiellement l’ictère et le prurit. Cependant, il existe une forme particulière qui est la cholestase anictérique. Elle est due au reflux d’une petite quantité de bilirubine conjuguée, qui est éliminée dans les urines. Un prurit est possible. Les examens complémentaires feront le diagnostic : ils montrent une élévation des phosphatases alcalines et une rétention de la BSP. Le cholestérol peut également être élevé.
L’examen clinique sera soigneux, recherchant en particulier une hépatomégalie et une grosse vésicule faisant évoquer un obstacle bas-situé sur la voie biliaire principale. La cholestase ictérique est définie par l’existence d’un ictère plus ou moins important, conjonctival ou cutanéo-muqueux. les urines sont foncées du fait de la présence de bilirubine et les selles plus ou moins décolorées selon l’importance de la cholestase . le prurit est souvent intense, pouvant entraîner des lésions de grattage. Ce prurit peut précéder l’apparition de l’ictère.
L’étude clinique du foie est importante. S’il s’agit d’une cholestase extrahépatique, il est augmenté de volume, de consistance ferme, voire dure avec un bord inférieur mousse, et il est souvent sensible. La palpation d’une grosse vésicule signe un obstacle cholédocien (sauf s’il existait une lithia?e vésiculaire antérieure). S’il s’agit d’une cholestase intra-hépatique, le foie est de volume et de consistance variables, fonction de I’étio- logie de cette cholestase.
Le diagnostic
Le diagnostic est orienté par l’enquête anamnestique et l’examen clinique, mais les examens complémentaires restent indispensables. Du fait de l’ictère, les techniques habituelles d’opacification des voies biliaires ne sont pas réalisables : cholécystographie orale et cholangiographie intra-veineuse n’ont donc pas leur place dans l’exploration des ictères cholestatiques.
Outre la radiographie d’abdomen sans préparation à la recherche de calcifications dans l’aire pancréatique ou d’opacités évoquant une lithiase biliaire ou cholédocienne (bien rarement visibles en vérité), on pratiquera d’emblée une exploration des voies biliaires par échotomographie. Il s’agit d’un mode d’exploration par les ultra-sons qui différencie les structures tissulaires, pourvoyeuses d’échos, des structures liauidiennes, non échogènes, à travers lesquelles le faisceau cfuftra-sons passe sans être réfléchi. Cette méthode est économique, atraumatique et reproductible. Quant à son pourcentage de fiabilité, il atteint ou dépasse 95 % dans I; plupart des séries qui concernent l’explora tion d’un ictère.