La chirurgie osseuse : réparer avant tout
La chirurgie des os et des articulations a longtemps été considérée comme la «chirurgie reine». D’abord parce qu’elle fut, pendant de nombreuses années, la seule forme (et la plus spectaculaire) de chirurgie réparatrice. Ensuite, parce qu’elle demande de la part du chirurgien une force physique importante, en raison de la difficulté rencontrée lorsqu’il faut couper des os ou les retailler, et de la durée des interventions. La chirurgie osseuse s’applique à trois grandes catégories d’affections : les lésions traumatiques, les lésions rhumatologiques (arthrose des grosses articulations) et les tumeurs.
La chirurgie traumatologique
C’est une des spécialités les plus riches et les plus complexes qui soient, si l’on pense que le corps contient plus de 200 os différents répartis dans les membres, le bassin, la colonne vertébrale et le crâne. Si les lésions traumatiques du crâne et de la colonne vertébrale relèvent à la fois de la chirurgie orthopédique et de la neurochirurgie (voir plus loin), les traumatismes du bassin et des membres, si fréquents au cours des 6 accidents de la voie publique, relèvent exclusivement des compétences du chirurgien orthopédiste. Globalement, la réparation d’une fracture fait appel à deux types de procédés, la fixation externe et la fixation interne. Le second, le plus ancien, consistait à fixer les fragments d’os brisés en les maintenant par des plaques vissées dessus. Ces plaques, ou clous-plaques, étaient parfois laissées longtemps en place, ce qui, au bout de plusieurs années, pouvait poser des problèmes de tolérance. La fixation externe, d’apparition plus récente, concerne les fractures ouvertes. Elle consiste à remettre les os en place, et à les maintenir dans l’axe naturel en attendant leur soudure, grâce à des appareillages de fixation externe. Ceux-ci sont constitués de tiges en acier, traversant parallèlement le corps de l’os et solidarisées les unes aux autres par un système externe. Ces appareillages sont retirés lorsque l’os est consolidé. Ils sont surtout utilisés pour les fractures d’os longs (tibia, fémur). Le plâtre est l’autre méthode de fixation externe, c’est aussi la plus ancienne. Toutes ces méthodes permettent à l’os de se ressouder naturellement en le maintenant immobilisé.
Les lésions rhumatologiques
Les plus souvent sujettes à intervention sont les problèmes de disques vertébraux et les déformations arthrosiques des grosses articulations porteuses : hanche, genou, parfois cheville. La sciatique aiguë hyperalgique (très douloureuse et non calmée par le repos et les anti-inflammatoires) ou paralysante (la compression du nerf sciatique entraîne une paralysie d’un ou plusieurs muscles du membre inférieur) demande une intervention urgente des orthopédistes ou des neurochirurgiens. Elle consiste à libérer le nerf comprimé entre deux vertèbres en coupant une partie de celles-ci (laminectomie). La pose d’une tige métallique ou d’un greffon osseux permet de
maintenir solidement la zone ainsi opérée.
Les arthroses des hanches et du genou sont elles aussi une cause importante d’intervention chirurgicale. L’arthroplastie de la hanche consiste à remplacer la partie supérieure du fémur et le cotyle (cavité du bassin dans laquelle s’insère la tête fémorale) par deux prothèses congruentes. L’une est une tige métallique dont une extrémité est insérée à l’intérieur du fémur, et dont l’autre porte une sphère métallique. L’autre prothèse est une sorte de demi sphère creuse en métal ou en plastique, insérée dans le bassin, et recevant la «tête du fémur» artificielle. Au cours de l’intervention, le chirurgien détache tous les muscles entourant la hanche, dés insère le fémur, et en scie la partie supérieure pour y placer la prothèse. Il fore ensuite un orifice dans le bassin pour y loger la demi-sphère métallique et la fixe au moyen d’un ciment spécial. Il ré insère ensuite tous les muscles sur le fémur. Cette intervention s’adresse aux sujets âgés dont la hanche est bloquée par l’arthrose, ou qui ont souffert d’une fracture du col du fémur qui ne peut guérir seule. Elle permet de du tibia pour les remplacer par deux prothèses complémentaires, qui vont «jouer» l’une sur l’autre. L’intervention est plus Complexe que pour la hanche et demande souvent beaucoup de temps, car les extrémités osseuses peuvent être très déformées par l’arthrose, et le membre est parfois très désaxé au moment de l’opération.
Certaines interventions, qu’elles soient orthopédiques ou rhumatologiques, font appel aux greffons osseux. Le greffon est prélevé sur la crête iliaque, c’est-à-dire l’os formant cette courbe que l’on appelle «la hanche» dans le langage courant, mais situé enfait au-dessus de la hanche anatomique. L’os prélevé est richement vascularisé et spongieux. Il est inséré, appliqué ou fixé sur une zone d’un autre os après qu’on l’a coupé ou qu’il a été lésé. Le greffon sert de «guide» à la ré ossification de l’os ou de la structure osseuse J&h lésée. Ce type de greffe est donc une autogreffe, comme les greffes de peau (voir plus loin). La chirurgie osseuse est grevée de deux types de complications graves : les complications infectieuses et les accidents thrombo-embo-liques. La présence d’un germe dans une fracture ou sur le ciment d’une prothèse peut se révéler gravissime. Les surinfections des os sont en effet très difficiles à soigner par les antibiotiques, qui pénètrent mal jusqu’aux foyers microbiens. Une infection sur un os est toujours synonyme d’intervention : le seul moyen de la guérir est de gratter la zone infectée et de la nettoyer soigneusement. S’il s’agit d’une prothèse, il est nécessaire de l’enlever, ce qui peut être dramatique pour le patient. Toute intervention de plus de 30 minutes sous anesthésie générale est susceptible de se compliquer d’un accident thrombo-embolique. Mais la chirurgie osseuse est particulièrement sujette à ces manifestations, car les traumatismes et fractures des membres inférieurs se compliquent fréquemment de troubles de la coagulation dans les veines des membres. Les manifestations throm- bo-emboliques sont surtout des phlébites, c’est-à-dire la formation d’un caillot dans une veine importante du mollet. Le ralentissement de la férieurs, du fait de l’immobilisation, favorise en effet cette apparition. Un caillot formé dans une veine peut, à l’occasion de la reprise de la marche ou de la station debout, être expulsé de la veine par la contraction des muscles jambiers, et être entraîné vers le cœur droit, de l’oreillette au ventricule, du ventricule aux artères pulmonaires et finir par obstruer inopinément une veine importante du poumon. C’est l’embolie pulmonaire, accident dramatique au cours duquel le patient peut mourir en quelques instants d’arrêt cardiaque. La prévention des thrombophlé-bites et des embolies repose sur l’administration d’héparine (un anticoagulant injectable) juste avant l’intervention puis jusqu’à reprise de la marche normale. La chirurgie peut enfin participer au traitement de certaines maladies inflammatoires déformantes des articulations. Une articulation douloureuse et instable, non soulagée par les anti-inflammatoires, nécessite parfois une intervention. Si le chirurgien ne peut réaliser une arthroplastie (réparation de l’articulation), il peut être amené à pratiquer une arthrodèse (soudure chirurgicale). Celle-ci consiste à fixer ensemble les deux parties de l’articulation pour bloquer le mouvement douloureux. Cette «fusion» de l’articulation est souvent appliquée aux doigts, et au rachis (colonne vertébrale). Dans cette dernière situation, l’intervention vise à éviter les mouvements intempestif d’une vertèbre qui a «glissé» en avant ou en arrière (on parle de spondylolisthésis) à la suite d’un accident ou d’une scoliose ancienne, par exemple. En dehors de leur caractère très douloureux, de tels mouvements de glissement peuvent être dangereux : la vertèbre risque de comprimer la moelle épinière. Une greffe osseuse permet à l’arthrodèse de se consolider. Dans tous les cas, la douleur est grandement atténuée, voire annulée, mais la mobilité s’en trouve bien évidemment réduite. Enfin, certains rhumatismes, de l’épaule en particulier, peuvent, à la suite de poussées inflammatoires successives, entraîner une cicatrisation et un enraidissement musculaire très invalidants, voire la rupture de certains tendons, qui nécessitent alors une réparation chirurgicale.Glandulaire qui pourra assurer la sécrétion des hormones indispensables. De plus, la thyroïde porte, à sa face postérieure, quatre minuscules glandes