Atteintes vestibulaires de l'oreille interne:Sensations vertigineuses non vestibulaires

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L’équilibre et l’orientation spatiale dépendent de trois grands systèmes : l’appareil vestibulaire, la vision et la proprioception (sens de la posture provenant de la colonne vertébrale et des capteurs de pression des extrémités). Une sensation vertigineuse peut être la conséquence de problèmes intéressant l’un ou plusieurs de ces systèmes. En outre, des processus pathologiques touchant d’autres systèmes de l’organisme tels que la circulation, la respiration, la pensée (y compris l’anxiété) et les fonctions endocrines peuvent provoquer des sensations vertigineuses en affectant les précédents. De nombreux types de sensations vertigineuses non rotatoires peuvent survenir et nous décrirons brièvement les plus notoires. À nouveau, soulignons à quel point il est important d’obtenir du patient une description aussi exacte que possible de ce qui lui arrive.

Un patient peut se sentir « étourdi », vaguement désorienté, voir trouble, être sur le point de s’évanouir, perdre conscience (avoir une syncope) ou se sentir déséquilibré. Certaines positions ou activités peuvent déclencher les symptômes. Il peut y avoir anxiété avec hyperventilation. Des changements de posture, des mouvements du cou ou des bras peuvent constituer des facteurs déclenchants. Le facteur temps est aussi important. Certains patients sont vaguement vertigineux à longueur de journée, d’autres n’ont leurs symptômes que pendant des laps de temps plus spécifiques. Ces notions tirées de l’interrogatoire aideront à affiner le diagnostic différentiel.

Quand un patient a des syncopes, on peut éliminer une atteinte périphérique du vestibule. Il ne faut pas ici appeler l’ORL en premier. Une maladie labyrinthique périphérique cloue souvent le malade au lit avec une sensation de malaise nauséeux intense, mais n’entraînera jamais à elle seule une perte de conscience. La vraie syncope est due à un défaut d’oxygénation du cerveau par le biais d’une atteinte vasculaire, d’une chute de tension, d’une hypoxémie ou d’une arythmie cardiaque. L’évanouissement, ou la presque syncope, est très similaire.

Le bilan d’un patient âgé qui a des syncopes doit comprendre un monitoring par Holter et des prises de pression artérielle en positions debout et couchée. L’hypotension orthostatique peut être en cause. L’ischémie du tronc cérébral, des maladies cérébrovasculaires ou un syndrome de vol sous-clavier peuvent aussi être responsables. Chez les patients plus jeunes, un bon interrogatoire peut révéler que l’incident n’a été provoqué que par une simple crise d’anxiété et son hyperventilation. Il faut aussi penser à rechercher un malaise vagal psychogène parfois même accompagné d’une activité pseudo-comitiale.

La vision qui se brouille n’a rien à voir avec le système vestibulaire et les patients qui s’en plaignent doivent subir un bilan ophtalmologique. D’autres symptômes peuvent être moins spécifiques. Une désorientation générale ou des étourdissements peuvent être des signes d’une maladie métabolique, par exemple de diabète, de troubles nutritionnels ou d’hypothyroïdie. Plus les symptômes et leur schéma de déroulement dans le temps sont vagues, plus il est vraisemblable que leur origine est le stress ou la fatigue, ou une atteinte franchement psychiatrique. Cependant, une lésion neurologique peut en être la cause sous-jacente. Il est certain qu’en cas de doute sur l’origine des sensations vertigineuses, l’envie de documenter les choses par un scanner ou une IRM finit par entrer en jeu. La dépense est élevée mais on est alors rassuré à un tel point que cela peut être bénéfique. Des considérations médicolégales nous obligent souvent à prescrire ces examens coûteux mais rassurants.

Nous avons mentionné certaines des causes de sensations vertigineuses non vestibulaires. Le but de ce dernier chapitre est en fin de compte de décrire des atteintes du vestibule (utricule, saccule et canaux semi-circulaires), du nerf vestibulaire et des noyaux vestibulaires dans le tronc cérébral. La notion importante concernant ces sites est que leur atteinte entraîne soit vertige, soit déséquilibre.