Atteintes vestibulaires de l'oreille interne:Nystagmus et électronystagmograhie

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Le nystagmus, une série de saccades cadencées des yeux, est le seul bon témoin, à l’examen physique, de l’existence d’un vertige. Il n’est pas toujours évident, donc il ne faut pas s’attendre à ce que le patient ou son entourage le décrivent. Cependant, un examen physique attentif pendant une crise de vertige vrai devrait permettre de le voir. Le nystagmus est souvent horizontal mais il peut aussi être rotatoire ou, rarement, vertical. Certaines positions peuvent le déclencher, en particulier dans le vertige positionnel paroxystique bénin, la cause la plus fréquente de vertige.

L’explication physiologique du nystagmus est complexe. Quand quelque chose d’anormal se passe dans le vestibule, que ce soit du fait d’un processus pathologique ou d’un stimulus artificiel, un message est envoyé aux centres oculomoteurs du tronc cérébral. À leur tour, ceux-ci envoient aux muscles moteurs oculaires un message adapté en conséquence. Le stimulus artificiel type consiste à tourner sur soi-même sur place, comme le ferait un enfant, mobilisant ainsi le liquide par rapport aux canaux semi-circulaires. L’arrêt brutal de la rotation entraîne alors un vertige classique avec nystagmus. De la même manière, un stimulus calorique, tel que de l’eau froide dans l’oreille, crée des courants de convection dans le liquide du canal semi-circulaire externe. Dans les deux cas, les voies nerveuses du sujet perçoivent une information erronée de mouvement, et les connexions vestibuloculo-motrices entraînent un mouvement latéral des pupilles suivi de brefs mouvement contro-latéraux de correction. Cela se manifeste par le nystagmus « battant » que l’on observe avec le mouvement lent de la pupille dans une direction et les « battements » rapides dans l’autre.

Toutes sortes d’atteintes peuvent créer un nystagmus pathologique, mais les stimuli cités plus haut, comme la rotation ou la stimulation calorique, sont censés provoquer un nystagmus qui constitue alors une réponse normale attendue. Il faut enfin savoir que lorsque l’on examine les mouvements oculaires d’un patient normal, un nystagmus fatigable et transitoire est souvent retrouvé dans le regard latéral fixe, d’un côté ou de l’autre.

L’électronystagmographie (ENG) est disponible depuis des années. Elle consiste à mesurer le nystagmus en plaçant des électrodes près des yeux et à enregistrer les mouvements oculaires dans des circonstances variées. Comme nous l’avons dit plus haut, un nystagmus anormal peut apparaître dans les états pathologiques, mais un nystagmus normal doit être retrouvé après stimulation calorique de chaque oreille avec des réponses symétriques. Au cours des années, l’expérience acquise dans la pratique des tests électronystagmo- graphiques a permis d’accumuler une vaste masse de données et ainsi de définir une batterie de tests devenue pratiquement standard. Certains résultats peuvent orienter plutôt vers une pathologie centrale du tronc cérébral, d’autres vers une maladie périphérique de l’oreille interne. Souvent, il y a des aspects spécifiques pour des maladies spécifiques. Pour procéder à l’ENG, les électrodes qui captent les mouvements oculaires sont positionnées des deux côtés des deux orbites ainsi qu’au-dessus et en dessous pour enregistrer le nystagmus dans tous ses axes. Les impulsions reçues en fonction de ces mouvements oculaires sont mesurées et enregistrées, et des aspects d’états pathologiques peuvent apparaître et être décrits.

L’ENG évalue les mouvements oculaires dans plusieurs circonstances. La première, chez un patient assis immobile et regardant droit devant lui. Un nystagmus spontané anormal peut être vu dans cette position neutre. Ensuite, le sujet regarde certains stimuli visuels sans bouger la tête. Ici, ce sont des anomalies de la « poursuite oculaire », liées aux connexions optico- vestibulo-oculaires, qui sont évaluées à la recherche de problèmes dans le cerveau ou le tronc cérébral, ou des anomalies liées à des drogues. La série de tests suivante consiste à bouger la tête du patient ou sa tête et son tronc dans diverses positions à la recherche de nystagmus positionnels. Là, certains états pathologiques des voies centrales ou de l’oreille interne périphérique peuvent être mis en évidence. Les derniers tests mesurent les réponses aux stimulations caloriques en utilisant de l’air ou de l’eau froide ou chaude introduit dans le conduit auditif. L’eau ou l’air à la température du corps n’entraîne pas de courants de convection dans les canaux semi-circulaires et donc pas de nystagmus. Avec la stimulation chaude ou froide oreille par oreille, la réponse d’oreilles normales sera un nystagmus physiologique symétrique normal (bien que le patient ressente un vertige temporaire). L’absence ou la faiblesse de réponses dans une ou les deux oreilles signe une pathologie de vestibule endolabyrinthique.

Lorsque les audiologistes spécialisés et aguerris réalisent ces tests, ils peuvent en faire un compte rendu détaillé, allant parfois jusqu’à suggérer des diagnostics possibles. un exemple d’un compte rendu d’ENG fait par un audiologiste chez un patient avec des constatations contributives. La posturographie mérite une brève mention. C’est une forme plus récente d’évaluation de l’équilibre qui prend en compte les mécanismes spinaux et périphériques au même titre que les vestibulaires. Ce test est disponible dans plusieurs centres et une base de données est en train d’être constituée, mais l’ENG reste le test roi dans l’évaluation du vestibule. Décrivons maintenait les entités pathologiques causes de vertiges.